• <li id="iuuog"><dl id="iuuog"></dl></li>
  • “加快推動海南自貿(mào)港高質(zhì)量發(fā)展”系列專題新聞發(fā)布會(第二十九場)——“共享醫(yī)保惠民新政 筑牢基金安全防線”專場
    2025-06-17 15:20 來源: 海南省新聞辦公室 【字體:   打印

    “加快推動海南自貿(mào)港高質(zhì)量發(fā)展”
    系列專題新聞發(fā)布會
    (第二十九場)
    ——“共享醫(yī)保惠民新政
    筑牢基金安全防線”專場
    實(shí)錄
    (2025年6月17日)


    中共海南省委宣傳部新聞發(fā)布處處長、新聞發(fā)言人廖寶祺:

    女士們、先生們,記者朋友們,大家上午好!歡迎出席海南省新聞辦公室新聞發(fā)布會。本場新聞發(fā)布會是“加快推動海南自貿(mào)港高質(zhì)量發(fā)展”系列專題新聞發(fā)布會的第二十九個專場——“共享醫(yī)保惠民新政 筑牢基金安全防線”專場。

    今年以來,海南省醫(yī)療保障局始終堅(jiān)持以人民為中心,不折不扣落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保惠民政策,全民參保成果進(jìn)一步鞏固,醫(yī)保基金監(jiān)管進(jìn)一步加強(qiáng),醫(yī)保領(lǐng)域改革全面深化,醫(yī)保管理服務(wù)水平不斷提高,推動全省醫(yī)療保障工作取得新進(jìn)展新成效。為了讓大家更好地及時了解海南省最新的醫(yī)保政策,本場新聞發(fā)布會我們非常高興地邀請到海南省醫(yī)療保障局的5位發(fā)布人向大家介紹相關(guān)情況,并回答記者朋友們關(guān)心的問題。這5位來自省醫(yī)保局的發(fā)布人分別是:黨組書記、局長周俊先生,待遇保障處處長周靜女士,醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)管理處處長黃劍先生,規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)處處長林振能先生,基金監(jiān)管處處長杜艷女士。

    下面,首先請周俊局長作主發(fā)布,向大家介紹今年以來海南省全省醫(yī)療保障工作的進(jìn)展情況。

    海南省醫(yī)療保障局黨組書記、局長周俊:

    女士們、先生們,各位媒體朋友們,大家上午好!首先,我謹(jǐn)代表省醫(yī)療保障局,向長期以來關(guān)心、理解和支持海南醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的社會各界和媒體朋友們,表示最誠摯的感謝。

    習(xí)近平總書記指出,人民對美好生活的向往就是我們的奮斗目標(biāo)。醫(yī)療保障作為一項(xiàng)重要的民生工程,守護(hù)著千家萬戶的幸福安康。今年以來,我們堅(jiān)定不移地以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),牢固樹立以人民為中心的發(fā)展理念,陸續(xù)推出了一系列改革舉措,不斷完善多層次醫(yī)療保障體系,全省醫(yī)保工作取得了新成效。

    一、堅(jiān)持底線思維,醫(yī)保基金運(yùn)行更加穩(wěn)健。今年1—5月,全省基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金總收入82.63億元,總支出64.51億元,累計結(jié)余459.29億元。其中,職工醫(yī)保基金收入54.68億元,享受待遇171.31萬人,支出40.17億元,累計結(jié)余387.16億元;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入27.95億元,享受待遇250.13萬人,支出24.34億元,累計結(jié)余72.13億元。全省醫(yī)保基金運(yùn)行總體平穩(wěn),統(tǒng)籌基金實(shí)現(xiàn)合理結(jié)余,有力保障了參保人的基本醫(yī)療需求。

    二、堅(jiān)持精準(zhǔn)擴(kuò)面,基本醫(yī)療保障網(wǎng)更加密實(shí)。我們?nèi)嫒∠诰蜆I(yè)地參保戶籍限制,完善參保激勵約束機(jī)制,對連續(xù)參保和當(dāng)年度零報銷人員提高大病保險最高支付限額;充分利用“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫和個人賬戶家庭共濟(jì)的激勵作用,聚焦大學(xué)生、新就業(yè)形態(tài)人員、斷保人員等群體,精準(zhǔn)發(fā)動他們參保。“新生兒免費(fèi)參加城鄉(xiāng)醫(yī)保”作為2025年的省級民生實(shí)事項(xiàng)目,自1月1日實(shí)施以來效果很好,也受到了群眾的高度關(guān)注。我們還落實(shí)了特殊人群醫(yī)保政策,資助18.24萬人參加2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,1—5月享受醫(yī)療救助待遇62.51萬人次、救助金額1.02億元,有效防止了因病致貧返貧。截至6月13日,全省基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)952.37萬人,其中職工278.86萬人、居民673.51萬人,綜合參保率穩(wěn)定在95%左右。

    三、堅(jiān)持普惠公平,醫(yī)療保障體系更加完善。我們提高了職工醫(yī)保普通門診待遇,在職人員和退休人員普通門診年度最高支付限額分別提高到了2500元和3000元。從6月1日起,生育津貼實(shí)行“即申即享”,可以直接發(fā)放給參保人。澄邁縣長期護(hù)理保險試運(yùn)行也穩(wěn)步推進(jìn),已經(jīng)有123名失能人員享受護(hù)理服務(wù)待遇。積極推動“海惠幫”省級多層次醫(yī)療救助,成功幫助344名患者,救助金額達(dá)528.21萬元。由政府出資為9091名投身自貿(mào)港建設(shè)的D類及以上人才購買商業(yè)健康團(tuán)體保險,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用“一站式”報銷,解決高層次人才醫(yī)療保障后顧之憂。我們還為境外人員的醫(yī)療費(fèi)用跨境結(jié)算提供便利,已有12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)與國際商保公司簽訂直付合作協(xié)議;同時,在9家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立“臺胞健保費(fèi)用核退服務(wù)處”開展線下宣傳引導(dǎo),為臺胞提供健保核退服務(wù)。

    四、堅(jiān)持守正創(chuàng)新,醫(yī)藥服務(wù)成效更加顯著。我們?nèi)鎴?zhí)行2024版國家醫(yī)保藥品目錄,出臺了支持國談創(chuàng)新藥落地的十三條措施,目前38種一類創(chuàng)新藥中已有33種在海南開出醫(yī)保處方。高效推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,完善數(shù)據(jù)工作組等五大機(jī)制,積極推進(jìn)DRG/DIP2.0版分組方案落地,三年來住院次均費(fèi)用下降了20%,人均費(fèi)用下降了18.5%,個人負(fù)擔(dān)的次均醫(yī)療費(fèi)用下降了27.3%。我們還在全省范圍內(nèi)穩(wěn)步推進(jìn)“三結(jié)算”工作,自2024年12月以來已累計為446家醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算醫(yī)藥貨款超過19億元,極大緩解醫(yī)藥企業(yè)資金周轉(zhuǎn)壓力。動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,進(jìn)一步優(yōu)化我省醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)和比價關(guān)系,率先將“心室輔助裝置植入費(fèi)”等3項(xiàng)價格項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍,出臺國內(nèi)首個專門針對數(shù)字療法的支付政策,公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)性收入占比達(dá)到34.39%。積極完善醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)交易采購機(jī)制,藥耗集采質(zhì)量和品種得到大幅提升,全省藥品、醫(yī)用耗材集采品種分別達(dá)1255種、133種。

    五、堅(jiān)持?jǐn)?shù)智賦能,醫(yī)保服務(wù)更加便民利企。在便民方面,我們試點(diǎn)上線“惠瓊保”2025版“一站式”理賠,實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保+商保+自付”同步結(jié)算,參保人再也不用墊付費(fèi)用了;積極推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算,全省已開通跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院366家、普通門診744家、門診慢特病340家;持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務(wù),上線“即申即享”,住院參保人員跨省直接結(jié)算率達(dá)到99%;我們積極推廣醫(yī)保碼的應(yīng)用,5月份我省醫(yī)保碼結(jié)算率47.31%,移動支付結(jié)算率15.8%。在利企服務(wù)方面,我們大力推動醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型,全省已經(jīng)有283家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保電子處方中心平臺,128家上線醫(yī)保藥品“雙通道”,進(jìn)一步拓展醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展空間;我們還在推動職工醫(yī)保個人賬戶跨省共濟(jì)使用的基礎(chǔ)上,依托“醫(yī)保錢包”探索推動“計件支付”繳納醫(yī)保費(fèi)試點(diǎn),著力減輕平臺就業(yè)人員參保負(fù)擔(dān)。

    六、堅(jiān)持高效監(jiān)管,基金安全防線更加牢固。我們通過完善醫(yī)保支付資格管理制度,深入開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治和打擊欺詐騙保,組織實(shí)施飛行檢查、專項(xiàng)檢查、數(shù)據(jù)核查,重拳打擊違法違規(guī)使用和騙取醫(yī)保基金行為。今年以來,全省共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)883家,處理169家,其中行政處罰15家,處罰金額1638.7萬元,追回違規(guī)金額5555.27萬元,這表明了我們打擊違法違規(guī)行為的堅(jiān)定決心。我們從源頭上規(guī)范醫(yī)保基金使用,督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)常態(tài)化開展自查自糾,退回醫(yī)保基金7576.29萬元。積極開展醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn),實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管事前提醒、事中審核、事后復(fù)核全覆蓋,1—5月智能審核提醒攔截6275.59萬元,拒付124.67萬元。我們還全面推進(jìn)藥品追溯碼采集與應(yīng)用,精準(zhǔn)打擊倒賣“回流藥”、串換醫(yī)保藥品等問題,保障醫(yī)保基金的安全。

    醫(yī)保是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。下一步,省醫(yī)療保障局將堅(jiān)決貫徹省委、省政府和國家醫(yī)保局的各項(xiàng)決策部署,著眼當(dāng)前醫(yī)療保障領(lǐng)域的新形勢、新要求,持續(xù)發(fā)揮醫(yī)保的兜底作用,著力在政策惠民、服務(wù)為民、智慧便民方面下功夫,解決好群眾的急難愁盼問題,不斷推動海南醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,為建設(shè)自由貿(mào)易港貢獻(xiàn)堅(jiān)實(shí)的醫(yī)保力量!

    我就介紹到這里,謝謝大家!

    廖寶祺:

    謝謝周俊局長詳實(shí)而全面的介紹。接下來,進(jìn)入答記者問環(huán)節(jié)。請記者朋友在提問前先通報自己所代表的媒體機(jī)構(gòu)。現(xiàn)在開始舉手提問。

    答記者問


    新華網(wǎng)記者:

    當(dāng)前海南省正在積極推進(jìn)醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)交易采購。請介紹一下這方面的情況。

    海南省醫(yī)療保障局醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)管理處處長黃劍:

    謝謝這位記者的提問。我們省醫(yī)用耗材掛網(wǎng)交易采購,確實(shí)存在一些不足,比如,依賴外省數(shù)據(jù)、交易品類不全、線下采購較多、掛網(wǎng)價格虛高等,為了解決這些問題,提高醫(yī)用耗材網(wǎng)采率,營造醫(yī)藥企業(yè)公平競爭的市場環(huán)境,降低醫(yī)用耗材價格,減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),解決患者看病難、看病貴問題,積極推進(jìn)醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)交易采購。

    根據(jù)前期征求意見情況,反復(fù)修改完善,近期我們局會同省公共資源交易中心出臺了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)交易采購的通知》《海南省醫(yī)用耗材陽光采購操作細(xì)則》,正式啟動醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)交易采購工作,要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購醫(yī)用耗材須在耗材交易平臺進(jìn)行,嚴(yán)格限制線下采購。

    那么,我們是如何實(shí)現(xiàn)“陽光采購”?主要有幾個關(guān)鍵措施:對比外省的掛網(wǎng)規(guī)則,我省大幅降低了掛網(wǎng)門檻,鼓勵國內(nèi)外醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)來海南申報掛網(wǎng),一是承諾最低價掛網(wǎng)。普通醫(yī)療器械最少只需外省一個掛網(wǎng)記錄(最低價)即可以在我省申報掛網(wǎng),對省級以上藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的創(chuàng)新器械則無須提供外省掛網(wǎng)價格就可以在承諾全國最低價的基礎(chǔ)上直接申報掛網(wǎng)。二是設(shè)定了“首發(fā)產(chǎn)品”的掛網(wǎng)規(guī)則,要求提供相關(guān)價格構(gòu)成、創(chuàng)新性和經(jīng)濟(jì)性的材料,在申報價格過高時由專家進(jìn)行論證,這樣既鼓勵創(chuàng)新又確保了掛網(wǎng)價格的合理性,可以吸引國內(nèi)外的醫(yī)療器械企業(yè)來瓊掛網(wǎng)。三是定期對掛網(wǎng)價格進(jìn)行動態(tài)調(diào)整,聯(lián)動全國最低價。四是對創(chuàng)新醫(yī)療器械和臨床急需產(chǎn)品開通“綠色通道”,簡化掛網(wǎng)流程,確保新技術(shù)、新產(chǎn)品和急需產(chǎn)品快速進(jìn)入臨床使用。通過上述措施逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材“應(yīng)掛盡掛”,同時壓縮不合理利潤空間,形成我省合理的醫(yī)用耗材價格體系。

    海南廣播電視總臺記者:

    我們關(guān)注到,2025年海南省省級民生實(shí)事項(xiàng)目推出了“新生兒免費(fèi)參加城鄉(xiāng)醫(yī)保”惠民政策,群眾關(guān)注度非常高。目前,該政策實(shí)施已有半年左右時間,請問進(jìn)展情況如何?

    海南省醫(yī)療保障局待遇保障處處長周靜:

    非常感謝大家對2025年新生兒免費(fèi)參加城鄉(xiāng)醫(yī)保項(xiàng)目的關(guān)注,借此機(jī)會向大家介紹一下這個項(xiàng)目和它的進(jìn)展情況。

    新生兒免費(fèi)參加城鄉(xiāng)醫(yī)保項(xiàng)目,是對2025年1月1日零時以后出生的海南戶籍新生兒,以及在我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)出生的自愿參加海南城鄉(xiāng)醫(yī)保的外省戶籍新生兒,由財政為他們?nèi)~出資繳費(fèi)參加我省城鄉(xiāng)居保的一項(xiàng)惠民措施,在海南省七屆人大四次會議第三次全體會議上以最高票當(dāng)選為2025年省級十大民生實(shí)事項(xiàng)目。

    自2025年1月1日新生兒免費(fèi)參保政策實(shí)施以來,我省各級各部門協(xié)同發(fā)力,工作推進(jìn)井然有序,成效非常明顯,各方面的反饋都很積極正向。截至6月15日,全省已有33920名新生兒完成參保登記,醫(yī)保待遇“即生即享”,就醫(yī)報銷41278人次,費(fèi)用5610.72萬元,大大減輕了新生兒家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

    為了讓免費(fèi)參保“一個都不能少”,我們花了不少心思,練了不少基本功。宣傳培訓(xùn)方面,我們力求“全覆蓋、無死角”。先是給全省近500名醫(yī)保、衛(wèi)健工作人員和醫(yī)院產(chǎn)科人員“開小灶”,通過視頻培訓(xùn)把政策細(xì)節(jié)和辦理流程講透,提升一線服務(wù)能力。宣傳上更是“線上線下齊開花”:《人民日報》頭版都關(guān)注了咱們海南的政策,中央和省級媒體報道了10多次,我們自己的官網(wǎng)、公眾號也發(fā)了近10篇圖文和視頻,其中2篇還被國家醫(yī)保局“點(diǎn)名”轉(zhuǎn)發(fā)。線下我們做了易拉寶、海報、折頁發(fā)到各個市縣,上個月還設(shè)計制作了“醫(yī)保賀卡”,給每個新生兒家庭送上祝福,順帶著把利民政策和參保渠道方式“嘮”一遍,保證家長們都能知曉。

    辦理流程這塊,我們主打一個“省心”。無論省內(nèi)省外出生的新生兒,絕大部分只需要家長動動手指,通過海南“出生一件事”就能完成參保登記,家長辦理“出生一件事”時,系統(tǒng)會默認(rèn)勾選參保選項(xiàng)(不想?yún)⒈5脑捜∠催x就行),從源頭上減少漏辦情況。還有少部分特殊情況,比如沒辦出生證的,家長可以用“海南醫(yī)保”APP線上辦,或者讓醫(yī)院工作人員幫忙“容缺登記”;除了線上辦之外,全省任意醫(yī)保經(jīng)辦窗口都能受理,真正做到“哪里方便哪里辦”。

    在技術(shù)支撐上,我們也沒少下功夫。優(yōu)化了醫(yī)保信息系統(tǒng),開發(fā)了參保數(shù)據(jù)和繳費(fèi)數(shù)據(jù)查詢模塊,加強(qiáng)與衛(wèi)健、稅務(wù)等部門的信息共享,掌握新生兒底數(shù),定期比對數(shù)據(jù)精準(zhǔn)“鎖定”未參保的新生兒家庭,第一時間上門服務(wù)督促參保,確保政策福利人人享,醫(yī)院沒參回家參。

    最后,我想借新聞發(fā)布會的現(xiàn)場機(jī)會,為我們的好政策再做一次推廣宣傳。政策是連續(xù)有效的,希望已經(jīng)生了寶寶和將要生寶寶的寶爸寶媽們,一定要知曉政策,在寶寶出生的時候及時參保,讓寶寶們來花我們的錢。

    國際旅游島商報記者:

    請介紹一下海南藥品追溯碼工作開展的情況及取得的成效。

    海南省醫(yī)療保障局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)處處長林振能:

    感謝大家對藥品追溯碼工作的關(guān)注,下面我向大家介紹一下我省藥品追溯碼采集工作的一些具體做法及工作進(jìn)展。

    這項(xiàng)工作確實(shí)給兩定機(jī)構(gòu)的一線工作人員帶來了額外負(fù)擔(dān),大家在線上線下都能聽到一些吐槽。借此機(jī)會,首先要感謝大家,特別是兩定機(jī)構(gòu)一線工作人員對我們的理解與包容。

    自2024年7月1日該項(xiàng)工作開展以來,我們與衛(wèi)健、藥監(jiān)部門協(xié)同發(fā)力,全省4600余家兩定機(jī)構(gòu)全力支持配合,各項(xiàng)工作有序推進(jìn)。截至今年5月31日,2797家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1808家定點(diǎn)零售藥店已完成追溯碼采集上傳,接入率99.67%;已累計向國家醫(yī)療保障局歸集數(shù)據(jù)2.2億條。

    我們在推進(jìn)這項(xiàng)工作的過程中有三個特點(diǎn)。

    第一是“基礎(chǔ)實(shí)”。我們充分發(fā)揮“三醫(yī)聯(lián)動一張網(wǎng)平臺”優(yōu)勢。一方面與衛(wèi)健部門協(xié)同,依托全省統(tǒng)一的云醫(yī)院信息系統(tǒng)和基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)31家二級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及2693家公立一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速接入;另一方面與省藥監(jiān)部門協(xié)同,通過藥監(jiān)購藥登記系統(tǒng)采集端快速鋪開定點(diǎn)零售藥店追溯碼接入及采集,同步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保局與藥監(jiān)局對追溯碼數(shù)據(jù)的同步共享。這都為我們少挨罵打好了基礎(chǔ)。

    第二是“流程優(yōu)”。“基礎(chǔ)實(shí)”不是我們“躺平”的理由,為了讓基層再少一些負(fù)擔(dān),我們在系統(tǒng)改造和采集流程上又做了進(jìn)一步的優(yōu)化。系統(tǒng)改造方面,我們秉持對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)影響最小化原則,將系統(tǒng)改造的重點(diǎn)放在醫(yī)保自身的信息系統(tǒng)上,這樣就降低了藥店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)改造的成本,也減少了系統(tǒng)兼容性問題出現(xiàn)的概率;采集流程上,衛(wèi)健、藥監(jiān)和我們醫(yī)保部門聯(lián)合調(diào)研,充分傾聽一線聲音,對業(yè)務(wù)流程反復(fù)優(yōu)化。例如,藥店端可以做到一次掃碼同時滿足醫(yī)保、藥監(jiān)監(jiān)管流程及結(jié)算流程要求;醫(yī)院門診端,我們也配合做好高速批量掃碼設(shè)備的系統(tǒng)接入,盡最大可能保障患者就醫(yī)高峰期能無感取藥。

    第三是“數(shù)據(jù)全”。我們在藥店層面已經(jīng)實(shí)現(xiàn)追溯碼全口徑采集。全口徑采集,就是不管是使用統(tǒng)籌基金、個人醫(yī)保賬戶資金,還是自費(fèi)購藥,購買的不管是國產(chǎn)藥還是進(jìn)口藥,追溯碼均可全量采集。

    我們的參保人現(xiàn)在只需用國家醫(yī)保服務(wù)平臺App掃描追溯碼,就能掌握藥品銷售全流程信息。藥品追溯碼作為加強(qiáng)藥品全流程監(jiān)管的重要載體,經(jīng)實(shí)踐驗(yàn)證,已經(jīng)成為遏制藥品領(lǐng)域欺詐騙保行為的治本之策。借此機(jī)會,再次呼吁大家,在購藥的時候掃追溯碼,讓我們共同守護(hù)基金安全、用藥安全。

    南海網(wǎng)、南國都市報記者:

    自2023年起,國家醫(yī)療保障局部署啟動醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)工作。海南作為首批試點(diǎn)省份,在醫(yī)保基金監(jiān)管模式上不斷推陳出新,近期公布的多組基金追回數(shù)據(jù)與典型案例,更是吸引了社會各界目光。我們迫切希望深入了解海南在這一領(lǐng)域的探索實(shí)踐與階段成果。

    海南省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處處長杜艷:

    感謝媒體朋友們對海南醫(yī)保基金安全的關(guān)注!作為國家首批醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)省份,我們始終按照國家醫(yī)保局的決策部署,緊盯“科技賦能、智慧監(jiān)管”目標(biāo),敢于創(chuàng)新,勇于實(shí)踐,積極探索構(gòu)建具有自貿(mào)港特色的醫(yī)保基金監(jiān)管新模式。下面,我從四個方面向大家介紹此次試點(diǎn)工作有關(guān)情況。

    一、強(qiáng)化“部省”聯(lián)動,提升數(shù)據(jù)流通效能。貫徹落實(shí)省委、省政府與國家醫(yī)保局就提升醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)監(jiān)管(非接觸式監(jiān)管)能力建設(shè)合作備忘錄,2023年8月被確定為全國首批醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)省份,率先與國家醫(yī)保局建立“三級數(shù)據(jù)貫通”機(jī)制,搭建“國家線索直推-省級智能分撥-市縣核查上報”線上數(shù)據(jù)流通渠道,實(shí)現(xiàn)可疑線索“實(shí)時響應(yīng)-限時核查-線上反饋”的高效閉環(huán)。

    二、開展數(shù)據(jù)治理,夯實(shí)數(shù)據(jù)應(yīng)用基礎(chǔ)。以海南醫(yī)保信息平臺為關(guān)鍵依托,匯聚衛(wèi)健、藥監(jiān)、民政等多部門數(shù)據(jù)資源,成功搭建具備“全域覆蓋、動態(tài)匯聚”特性的醫(yī)保數(shù)據(jù)中樞,目前我們的監(jiān)管專區(qū)存儲數(shù)據(jù)表單11大類223張,治理數(shù)據(jù)高達(dá)85億條。針對參保人基礎(chǔ)信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療明細(xì)等開展標(biāo)準(zhǔn)化清洗,統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑,規(guī)范數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu),實(shí)現(xiàn)“一數(shù)一源”的精準(zhǔn)把控,為醫(yī)保反欺詐模型的精準(zhǔn)識別與有效防控筑牢堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基石。

    三、構(gòu)建數(shù)據(jù)模型,精準(zhǔn)識別違規(guī)行為。我們與第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作,針對海南醫(yī)保基金使用管理特點(diǎn),構(gòu)建7大類13個大數(shù)據(jù)子模型和28個規(guī)則庫,設(shè)定284項(xiàng)監(jiān)測預(yù)警指標(biāo),覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、參保人等各類主體以及門診看病、住院治療、藥店購藥等多個服務(wù)場景,為醫(yī)保基金監(jiān)管注入科技動力。我們依托大數(shù)據(jù)模型與規(guī)則庫,實(shí)時分析醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù),風(fēng)險指標(biāo)觸發(fā)閾值自動預(yù)警,針對疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和預(yù)警指標(biāo)組織工作人員進(jìn)行分析研判,將有價值的疑點(diǎn)線索推送市縣醫(yī)保部門現(xiàn)場核查,逐步形成“數(shù)據(jù)篩查+監(jiān)測預(yù)警-智能研判-現(xiàn)場核查-處理整改”全鏈路監(jiān)管體系。

    四、探索監(jiān)管應(yīng)用,凸顯智慧監(jiān)管成效。試點(diǎn)近兩年來,反欺詐大數(shù)據(jù)模型在監(jiān)管實(shí)踐中已經(jīng)顯示出巨大的威力,成為打擊欺詐騙保行為的“千里眼”“順風(fēng)耳”。2024年以來,我們根據(jù)救助對象共同住院、高頻購藥等數(shù)據(jù)模型篩查結(jié)果,組織各級醫(yī)保部門對38家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施現(xiàn)場檢查,成功追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金5100余萬元,發(fā)現(xiàn)騙保問題線索10起,同步移交公安機(jī)關(guān)后緝拿犯罪嫌疑人33名,初步實(shí)現(xiàn)對違法違規(guī)使用和騙取醫(yī)保基金行為的靶向懲治。此外,我們還根據(jù)監(jiān)管實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)與數(shù)據(jù)篩查分析情況,新增600多個審核規(guī)則嵌入智能監(jiān)管系統(tǒng),進(jìn)一步完善事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管工作鏈條,有效推動監(jiān)管從“被動查堵”向“主動防控”升級轉(zhuǎn)變。

    下一步,我們將持續(xù)優(yōu)化海南本地屬性應(yīng)用,強(qiáng)化數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù),不斷深化并拓展反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用試點(diǎn)的成效。今年是醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治年,我們在微信公眾號、醫(yī)療機(jī)構(gòu)場所等地方公開了舉報投訴電話和二維碼,廣泛收集舉報線索,歡迎社會各界監(jiān)督。我們堅(jiān)信,用數(shù)字技術(shù)筑牢基金安全防線,就是對2025年海南自貿(mào)港封關(guān)運(yùn)作最好的民生保障!

    謝謝大家!

    海南日報記者:

    我們了解到,海南正在積極推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時結(jié)算、直接結(jié)算和同步結(jié)算“三結(jié)算”改革工作。這將對參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營商環(huán)境都非常具有積極意義,可以分別展開介紹一下嗎?

    黃劍:

    非常感謝大家對“三結(jié)算”改革的關(guān)注,借此機(jī)會向大家介紹一下它們的概念內(nèi)涵、實(shí)際價值和進(jìn)展情況,帶大家看看醫(yī)保改革如何讓醫(yī)院、藥企、老百姓三方都吃上“定心丸”。

    即時結(jié)算是我們的第一顆“定心丸”,能夠讓我們醫(yī)院的錢包鼓了。它是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用后,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)最快在第二天就能完成醫(yī)保基金的撥付。以往醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算是“當(dāng)月費(fèi)用、次月申報、30日撥付”,一定程度上影響醫(yī)院資金流轉(zhuǎn),制約設(shè)備采購、學(xué)科建設(shè)等。通過即時結(jié)算,大幅提高醫(yī)保基金撥付效率,極大緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金壓力,讓醫(yī)院資金回籠周期大幅縮短,能將資金及時投入到設(shè)備更新、人才培養(yǎng)等關(guān)鍵環(huán)節(jié),提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。我省從2023年10月便開展了醫(yī)保基金省級統(tǒng)一支付和即時結(jié)算改革,2024年12月開始,將給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金撥款周期從實(shí)施初期的申報后7天撥付優(yōu)化調(diào)整為最快于申報后的次日撥付,醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)效率再次加速。

    直接結(jié)算是我們的第二顆“定心丸”,能夠讓我們藥企的包袱輕了。它是指醫(yī)保部門直接和醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行醫(yī)藥采購平臺上的貨款結(jié)算,減少中間繁瑣環(huán)節(jié)。以往醫(yī)藥企業(yè)從供貨到收到貨款周期很長,有的長達(dá)一年,占用企業(yè)大量資金,影響藥品研發(fā)和生產(chǎn)。直接結(jié)算將貨款結(jié)算周期縮短至30天以內(nèi),企業(yè)更快收到貨款,資金得以快速周轉(zhuǎn),有更多的資金投入到研發(fā)創(chuàng)新中,保證藥品供應(yīng)的穩(wěn)定性,滿足群眾就醫(yī)用藥需求。以2023年我省采購平臺總采購金額61億元、利率3.5%進(jìn)行測算,實(shí)施直接結(jié)算能節(jié)約利息成本2.1億元;自2024年12月2日啟動上線以來,共撥付醫(yī)藥貨款超19億元,極大優(yōu)化營商環(huán)境,促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。

    同步結(jié)算是我們第三顆“定心丸”,能夠讓我們老百姓的腿腳省了。它是指實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、商業(yè)保險、慈善救助等“一站式報銷”,讓參保人看病報銷“只跑一次腿、只付一次錢”。以往對于“惠瓊保”和總工會、殘聯(lián)等機(jī)構(gòu)提供的二次報銷,參保人需在墊付醫(yī)療費(fèi)用后,分別向不同部門提交材料申請報銷,流程繁瑣且周期較長。目前已成功打通與“惠瓊保”的一站式結(jié)算通道,患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時,系統(tǒng)將自動識別參保人身份,瞬間完成基本醫(yī)保、大病保險、商業(yè)補(bǔ)充保險等各環(huán)節(jié)報銷金額的精準(zhǔn)計算,全程無需額外提交材料,時間從之前往返奔波至不同部門耗費(fèi)幾天甚至幾個月縮短至幾分鐘。同時,我局正加速推進(jìn)多層次醫(yī)療救助一體化平臺的開發(fā)建設(shè),省衛(wèi)健委、省殘聯(lián)、省婦聯(lián)、省紅十字會等多家單位的救助項(xiàng)目,即將納入平臺一站式同步結(jié)算范疇。自上線以來至今,通過一站式結(jié)算結(jié)案的案件3041件,累計賠付金額27.05萬元,最大賠付金額7.27萬元,最小賠付金額13.56元。

    廖寶祺:

    謝謝黃劍先生的解答。各位記者朋友還有問題嗎?如果沒有,本場發(fā)布會答記者問環(huán)節(jié)就進(jìn)行到這里。發(fā)布會后各位記者如果有進(jìn)一步的采訪需求,請與我們省新聞辦進(jìn)行對接,也請大家關(guān)注“海南發(fā)布”等微信公眾號后續(xù)發(fā)布的相關(guān)信息。

    醫(yī)保是一項(xiàng)重要的社會保障制度,它關(guān)乎人民群眾的健康福祉和切身利益。希望記者朋友們持續(xù)關(guān)心關(guān)注海南省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展,加大宣傳力度,做好本場新聞發(fā)布會及后續(xù)的宣傳報道。再次感謝5位發(fā)布人,同時感謝各位記者朋友們的積極參與。

    本場新聞發(fā)布會到此結(jié)束。請記者朋友們稍事休息,接下來11點(diǎn)整歡迎大家繼續(xù)參加省新聞辦在這里舉辦的“海南自貿(mào)港政策解讀”系列主題新聞發(fā)布會(第四十場)——《海南省科技創(chuàng)新提質(zhì)增效行動方案(2025—2027年)》專場,謝謝各位!一會見!

    相關(guān)稿件

    掃一掃在手機(jī)打開當(dāng)前頁

    版權(quán)所有?海南省人民政府網(wǎng)  中文域名:海南省人民政府.政務(wù)
    主辦:海南省人民政府辦公廳   運(yùn)行維護(hù):海南省人民政府網(wǎng)站運(yùn)行管理中心
    瓊ICP備05000041號-1  政府網(wǎng)站標(biāo)識碼:4600000001   瓊公網(wǎng)安備 46010802000004號

    您訪問的鏈接即將離開“海南省人民政府”門戶網(wǎng)站
    是否繼續(xù)?

    移動版|電腦版

    法律聲明|網(wǎng)站地圖|聯(lián)系我們|網(wǎng)站支持IPV6|無障礙閱讀

    版權(quán)所有@海南省人民政府網(wǎng) 中文域名:海南省人民政府.政務(wù)

    主辦:海南省人民政府辦公廳

    運(yùn)行維護(hù):海南省人民政府網(wǎng)站運(yùn)行管理中心

    瓊ICP備05000041號-1政府網(wǎng)站標(biāo)識碼:4600000001

    瓊公網(wǎng)安備 46010802000004號

    国产成人亚洲综合无码精品| 13小箩利洗澡无码视频网站免费| 人妻少妇看A偷人无码电影| 亚洲v国产v天堂a无码久久| 亚洲一区二区三区AV无码| 暖暖日本中文视频| 中文无码不卡的岛国片| 国产成人无码精品一区二区三区 | 亚洲av无码成人精品区| 无码人妻久久一区二区三区免费 | 欧美日韩中文国产一区发布| 久久无码人妻一区二区三区午夜| 制服丝袜日韩中文字幕在线| 亚洲乳大丰满中文字幕| 毛片一区二区三区无码| 国产V亚洲V天堂无码久久久| 无码国产精成人午夜视频一区二区| 中文字幕1级在线| 久久久久亚洲精品中文字幕| 久久亚洲精品中文字幕三区| 中文精品久久久久人妻不卡| 中文在线中文A| 中文有码vs无码人妻| 熟妇人妻中文a∨无码| 综合无码一区二区三区| 亚洲?v无码国产在丝袜线观看| 日韩免费a级毛片无码a∨| 国产亚洲精久久久久久无码AV| 国产V亚洲V天堂无码久久久| 97久久精品无码一区二区| 成人毛片无码一区二区三区| 国产成人无码18禁午夜福利p | 国产AV无码专区亚洲AV毛网站| 无码精品国产VA在线观看DVD | av无码专区| 无码人妻精品一区二区蜜桃百度 | 少妇无码太爽了不卡视频在线看| 天堂无码在线观看| 久久无码AV中文出轨人妻| 日韩中文字幕在线| 亚洲av午夜国产精品无码中文字 |