“加快推動海南自貿港高質量發展”
系列專題新聞發布會
(第二十九場)
——“共享醫保惠民新政
筑牢基金安全防線”專場
實錄
(2025年6月17日)

中共海南省委宣傳部新聞發布處處長、新聞發言人廖寶祺：

女士們、先生們，記者朋友們，大家上午好！歡迎出席海南省新聞辦公室新聞發布會。本場新聞發布會是“加快推動海南自貿港高質量發展”系列專題新聞發布會的第二十九個專場——“共享醫保惠民新政 筑牢基金安全防線”專場。

今年以來，海南省醫療保障局始終堅持以人民為中心，不折不扣落實各項醫保惠民政策，全民參保成果進一步鞏固，醫保基金監管進一步加強，醫保領域改革全面深化，醫保管理服務水平不斷提高，推動全省醫療保障工作取得新進展新成效。為了讓大家更好地及時了解海南省最新的醫保政策，本場新聞發布會我們非常高興地邀請到海南省醫療保障局的5位發布人向大家介紹相關情況，并回答記者朋友們關心的問題。這5位來自省醫保局的發布人分別是：黨組書記、局長周俊先生，待遇保障處處長周靜女士，醫療醫藥服務管理處處長黃劍先生，規劃財務和法規處處長林振能先生，基金監管處處長杜艷女士。

下面，首先請周俊局長作主發布，向大家介紹今年以來海南省全省醫療保障工作的進展情況。

海南省醫療保障局黨組書記、局長周俊：

女士們、先生們，各位媒體朋友們，大家上午好！首先，我謹代表省醫療保障局，向長期以來關心、理解和支持海南醫療保障事業發展的社會各界和媒體朋友們，表示最誠摯的感謝。

習近平總書記指出，人民對美好生活的向往就是我們的奮斗目標。醫療保障作為一項重要的民生工程，守護著千家萬戶的幸福安康。今年以來，我們堅定不移地以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，牢固樹立以人民為中心的發展理念，陸續推出了一系列改革舉措，不斷完善多層次醫療保障體系，全省醫保工作取得了新成效。

一、堅持底線思維，醫保基金運行更加穩健。今年1—5月，全省基本醫療保險(含生育保險)基金總收入82.63億元，總支出64.51億元，累計結余459.29億元。其中，職工醫保基金收入54.68億元，享受待遇171.31萬人，支出40.17億元，累計結余387.16億元；城鄉居民醫保基金收入27.95億元，享受待遇250.13萬人，支出24.34億元，累計結余72.13億元。全省醫保基金運行總體平穩，統籌基金實現合理結余，有力保障了參保人的基本醫療需求。

二、堅持精準擴面，基本醫療保障網更加密實。我們全面取消在就業地參保戶籍限制，完善參保激勵約束機制，對連續參保和當年度零報銷人員提高大病保險最高支付限額；充分利用“一人一檔”全民參保數據庫和個人賬戶家庭共濟的激勵作用，聚焦大學生、新就業形態人員、斷保人員等群體，精準發動他們參保。“新生兒免費參加城鄉醫保”作為2025年的省級民生實事項目，自1月1日實施以來效果很好，也受到了群眾的高度關注。我們還落實了特殊人群醫保政策，資助18.24萬人參加2025年度城鄉居民醫保，1—5月享受醫療救助待遇62.51萬人次、救助金額1.02億元，有效防止了因病致貧返貧。截至6月13日，全省基本醫保參保人數達952.37萬人，其中職工278.86萬人、居民673.51萬人，綜合參保率穩定在95%左右。

三、堅持普惠公平，醫療保障體系更加完善。我們提高了職工醫保普通門診待遇，在職人員和退休人員普通門診年度最高支付限額分別提高到了2500元和3000元。從6月1日起，生育津貼實行“即申即享”，可以直接發放給參保人。澄邁縣長期護理保險試運行也穩步推進，已經有123名失能人員享受護理服務待遇。積極推動“海惠幫”省級多層次醫療救助，成功幫助344名患者，救助金額達528.21萬元。由政府出資為9091名投身自貿港建設的D類及以上人才購買商業健康團體保險，實現醫療費用“一站式”報銷，解決高層次人才醫療保障后顧之憂。我們還為境外人員的醫療費用跨境結算提供便利，已有12家醫療機構與國際商保公司簽訂直付合作協議；同時，在9家三級醫療機構設立“臺胞健保費用核退服務處”開展線下宣傳引導，為臺胞提供健保核退服務。

四、堅持守正創新，醫藥服務成效更加顯著。我們全面執行2024版國家醫保藥品目錄，出臺了支持國談創新藥落地的十三條措施，目前38種一類創新藥中已有33種在海南開出醫保處方。高效推進醫保支付方式改革，完善數據工作組等五大機制，積極推進DRG/DIP2.0版分組方案落地，三年來住院次均費用下降了20%，人均費用下降了18.5%，個人負擔的次均醫療費用下降了27.3%。我們還在全省范圍內穩步推進“三結算”工作，自2024年12月以來已累計為446家醫藥企業直接結算醫藥貨款超過19億元，極大緩解醫藥企業資金周轉壓力。動態調整醫療服務價格，進一步優化我省醫療服務價格結構和比價關系，率先將“心室輔助裝置植入費”等3項價格項目納入醫保支付范圍，出臺國內首個專門針對數字療法的支付政策，公立醫院醫療服務性收入占比達到34.39%。積極完善醫用耗材陽光掛網交易采購機制，藥耗集采質量和品種得到大幅提升，全省藥品、醫用耗材集采品種分別達1255種、133種。

五、堅持數智賦能，醫保服務更加便民利企。在便民方面，我們試點上線“惠瓊保”2025版“一站式”理賠，實現“醫保+商保+自付”同步結算，參保人再也不用墊付費用了；積極推進跨省異地就醫直接結算，全省已開通跨省聯網直接結算定點醫療機構住院366家、普通門診744家、門診慢特病340家；持續優化異地就醫備案服務，上線“即申即享”，住院參保人員跨省直接結算率達到99%；我們積極推廣醫保碼的應用，5月份我省醫保碼結算率47.31%，移動支付結算率15.8%。在利企服務方面，我們大力推動醫保服務數字化轉型，全省已經有283家定點醫藥機構接入醫保電子處方中心平臺，128家上線醫保藥品“雙通道”，進一步拓展醫藥企業發展空間；我們還在推動職工醫保個人賬戶跨省共濟使用的基礎上，依托“醫保錢包”探索推動“計件支付”繳納醫保費試點，著力減輕平臺就業人員參保負擔。

六、堅持高效監管，基金安全防線更加牢固。我們通過完善醫保支付資格管理制度，深入開展醫保基金管理突出問題專項整治和打擊欺詐騙保，組織實施飛行檢查、專項檢查、數據核查，重拳打擊違法違規使用和騙取醫保基金行為。今年以來，全省共檢查定點醫藥機構883家，處理169家，其中行政處罰15家，處罰金額1638.7萬元，追回違規金額5555.27萬元，這表明了我們打擊違法違規行為的堅定決心。我們從源頭上規范醫保基金使用，督促定點醫藥機構常態化開展自查自糾，退回醫保基金7576.29萬元。積極開展醫保反欺詐大數據應用監管試點，實現智能監管事前提醒、事中審核、事后復核全覆蓋，1—5月智能審核提醒攔截6275.59萬元，拒付124.67萬元。我們還全面推進藥品追溯碼采集與應用，精準打擊倒賣“回流藥”、串換醫保藥品等問題，保障醫保基金的安全。

醫保是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。下一步，省醫療保障局將堅決貫徹省委、省政府和國家醫保局的各項決策部署，著眼當前醫療保障領域的新形勢、新要求，持續發揮醫保的兜底作用，著力在政策惠民、服務為民、智慧便民方面下功夫，解決好群眾的急難愁盼問題，不斷推動海南醫療保障事業高質量發展，為建設自由貿易港貢獻堅實的醫保力量！

我就介紹到這里，謝謝大家！

廖寶祺：

謝謝周俊局長詳實而全面的介紹。接下來，進入答記者問環節。請記者朋友在提問前先通報自己所代表的媒體機構。現在開始舉手提問。

答記者問

新華網記者：

當前海南省正在積極推進醫用耗材陽光掛網交易采購。請介紹一下這方面的情況。

海南省醫療保障局醫療醫藥服務管理處處長黃劍：

謝謝這位記者的提問。我們省醫用耗材掛網交易采購，確實存在一些不足，比如，依賴外省數據、交易品類不全、線下采購較多、掛網價格虛高等，為了解決這些問題，提高醫用耗材網采率，營造醫藥企業公平競爭的市場環境，降低醫用耗材價格，減少醫療機構醫療成本，減輕患者經濟負擔，解決患者看病難、看病貴問題，積極推進醫用耗材陽光掛網交易采購。

根據前期征求意見情況，反復修改完善，近期我們局會同省公共資源交易中心出臺了《關于進一步推進醫用耗材陽光掛網交易采購的通知》《海南省醫用耗材陽光采購操作細則》，正式啟動醫用耗材陽光掛網交易采購工作，要求醫療機構采購醫用耗材須在耗材交易平臺進行，嚴格限制線下采購。

那么，我們是如何實現“陽光采購”？主要有幾個關鍵措施：對比外省的掛網規則，我省大幅降低了掛網門檻，鼓勵國內外醫療器械生產企業來海南申報掛網，一是承諾最低價掛網。普通醫療器械最少只需外省一個掛網記錄(最低價)即可以在我省申報掛網，對省級以上藥監部門批準的創新器械則無須提供外省掛網價格就可以在承諾全國最低價的基礎上直接申報掛網。二是設定了“首發產品”的掛網規則，要求提供相關價格構成、創新性和經濟性的材料，在申報價格過高時由專家進行論證，這樣既鼓勵創新又確保了掛網價格的合理性，可以吸引國內外的醫療器械企業來瓊掛網。三是定期對掛網價格進行動態調整，聯動全國最低價。四是對創新醫療器械和臨床急需產品開通“綠色通道”，簡化掛網流程，確保新技術、新產品和急需產品快速進入臨床使用。通過上述措施逐步實現醫用耗材“應掛盡掛”，同時壓縮不合理利潤空間，形成我省合理的醫用耗材價格體系。

海南廣播電視總臺記者：

我們關注到，2025年海南省省級民生實事項目推出了“新生兒免費參加城鄉醫保”惠民政策，群眾關注度非常高。目前，該政策實施已有半年左右時間，請問進展情況如何？

海南省醫療保障局待遇保障處處長周靜：

非常感謝大家對2025年新生兒免費參加城鄉醫保項目的關注，借此機會向大家介紹一下這個項目和它的進展情況。

新生兒免費參加城鄉醫保項目，是對2025年1月1日零時以后出生的海南戶籍新生兒，以及在我省醫療機構內出生的自愿參加海南城鄉醫保的外省戶籍新生兒，由財政為他們全額出資繳費參加我省城鄉居保的一項惠民措施，在海南省七屆人大四次會議第三次全體會議上以最高票當選為2025年省級十大民生實事項目。

自2025年1月1日新生兒免費參保政策實施以來，我省各級各部門協同發力，工作推進井然有序，成效非常明顯，各方面的反饋都很積極正向。截至6月15日，全省已有33920名新生兒完成參保登記，醫保待遇“即生即享”，就醫報銷41278人次，費用5610.72萬元，大大減輕了新生兒家庭醫療負擔。

為了讓免費參保“一個都不能少”，我們花了不少心思，練了不少基本功。宣傳培訓方面，我們力求“全覆蓋、無死角”。先是給全省近500名醫保、衛健工作人員和醫院產科人員“開小灶”，通過視頻培訓把政策細節和辦理流程講透，提升一線服務能力。宣傳上更是“線上線下齊開花”：《人民日報》頭版都關注了咱們海南的政策，中央和省級媒體報道了10多次，我們自己的官網、公眾號也發了近10篇圖文和視頻，其中2篇還被國家醫保局“點名”轉發。線下我們做了易拉寶、海報、折頁發到各個市縣，上個月還設計制作了“醫保賀卡”，給每個新生兒家庭送上祝福，順帶著把利民政策和參保渠道方式“嘮”一遍，保證家長們都能知曉。

辦理流程這塊，我們主打一個“省心”。無論省內省外出生的新生兒，絕大部分只需要家長動動手指，通過海南“出生一件事”就能完成參保登記，家長辦理“出生一件事”時，系統會默認勾選參保選項(不想參保的話取消勾選就行)，從源頭上減少漏辦情況。還有少部分特殊情況，比如沒辦出生證的，家長可以用“海南醫保”APP線上辦，或者讓醫院工作人員幫忙“容缺登記”；除了線上辦之外，全省任意醫保經辦窗口都能受理，真正做到“哪里方便哪里辦”。

在技術支撐上，我們也沒少下功夫。優化了醫保信息系統，開發了參保數據和繳費數據查詢模塊，加強與衛健、稅務等部門的信息共享，掌握新生兒底數，定期比對數據精準“鎖定”未參保的新生兒家庭，第一時間上門服務督促參保，確保政策福利人人享，醫院沒參回家參。

最后，我想借新聞發布會的現場機會，為我們的好政策再做一次推廣宣傳。政策是連續有效的，希望已經生了寶寶和將要生寶寶的寶爸寶媽們，一定要知曉政策，在寶寶出生的時候及時參保，讓寶寶們來花我們的錢。

國際旅游島商報記者：

請介紹一下海南藥品追溯碼工作開展的情況及取得的成效。

海南省醫療保障局規劃財務和法規處處長林振能：

感謝大家對藥品追溯碼工作的關注，下面我向大家介紹一下我省藥品追溯碼采集工作的一些具體做法及工作進展。

這項工作確實給兩定機構的一線工作人員帶來了額外負擔，大家在線上線下都能聽到一些吐槽。借此機會，首先要感謝大家，特別是兩定機構一線工作人員對我們的理解與包容。

自2024年7月1日該項工作開展以來，我們與衛健、藥監部門協同發力，全省4600余家兩定機構全力支持配合，各項工作有序推進。截至今年5月31日，2797家定點醫療機構、1808家定點零售藥店已完成追溯碼采集上傳，接入率99.67%；已累計向國家醫療保障局歸集數據2.2億條。

我們在推進這項工作的過程中有三個特點。

第一是“基礎實”。我們充分發揮“三醫聯動一張網平臺”優勢。一方面與衛健部門協同，依托全省統一的云醫院信息系統和基層醫療衛生信息系統，實現全省范圍內31家二級公立醫療機構及2693家公立一級及以下醫療機構快速接入；另一方面與省藥監部門協同，通過藥監購藥登記系統采集端快速鋪開定點零售藥店追溯碼接入及采集，同步實現醫保局與藥監局對追溯碼數據的同步共享。這都為我們少挨罵打好了基礎。

第二是“流程優”。“基礎實”不是我們“躺平”的理由，為了讓基層再少一些負擔，我們在系統改造和采集流程上又做了進一步的優化。系統改造方面，我們秉持對定點醫藥機構影響最小化原則，將系統改造的重點放在醫保自身的信息系統上，這樣就降低了藥店、醫療機構系統改造的成本，也減少了系統兼容性問題出現的概率；采集流程上，衛健、藥監和我們醫保部門聯合調研，充分傾聽一線聲音，對業務流程反復優化。例如，藥店端可以做到一次掃碼同時滿足醫保、藥監監管流程及結算流程要求；醫院門診端，我們也配合做好高速批量掃碼設備的系統接入，盡最大可能保障患者就醫高峰期能無感取藥。

第三是“數據全”。我們在藥店層面已經實現追溯碼全口徑采集。全口徑采集，就是不管是使用統籌基金、個人醫保賬戶資金，還是自費購藥，購買的不管是國產藥還是進口藥，追溯碼均可全量采集。

我們的參保人現在只需用國家醫保服務平臺App掃描追溯碼，就能掌握藥品銷售全流程信息。藥品追溯碼作為加強藥品全流程監管的重要載體，經實踐驗證，已經成為遏制藥品領域欺詐騙保行為的治本之策。借此機會，再次呼吁大家，在購藥的時候掃追溯碼，讓我們共同守護基金安全、用藥安全。

南海網、南國都市報記者：

自2023年起，國家醫療保障局部署啟動醫保反欺詐大數據應用監管試點工作。海南作為首批試點省份，在醫保基金監管模式上不斷推陳出新，近期公布的多組基金追回數據與典型案例，更是吸引了社會各界目光。我們迫切希望深入了解海南在這一領域的探索實踐與階段成果。

海南省醫療保障局基金監管處處長杜艷：

感謝媒體朋友們對海南醫保基金安全的關注！作為國家首批醫保反欺詐大數據監管試點省份，我們始終按照國家醫保局的決策部署，緊盯“科技賦能、智慧監管”目標，敢于創新，勇于實踐，積極探索構建具有自貿港特色的醫保基金監管新模式。下面，我從四個方面向大家介紹此次試點工作有關情況。

一、強化“部省”聯動，提升數據流通效能。貫徹落實省委、省政府與國家醫保局就提升醫保基金大數據監管(非接觸式監管)能力建設合作備忘錄，2023年8月被確定為全國首批醫保反欺詐大數據應用監管試點省份，率先與國家醫保局建立“三級數據貫通”機制，搭建“國家線索直推-省級智能分撥-市縣核查上報”線上數據流通渠道，實現可疑線索“實時響應-限時核查-線上反饋”的高效閉環。

二、開展數據治理，夯實數據應用基礎。以海南醫保信息平臺為關鍵依托，匯聚衛健、藥監、民政等多部門數據資源，成功搭建具備“全域覆蓋、動態匯聚”特性的醫保數據中樞，目前我們的監管專區存儲數據表單11大類223張，治理數據高達85億條。針對參保人基礎信息、醫療機構診療明細等開展標準化清洗，統一數據口徑，規范數據結構，實現“一數一源”的精準把控，為醫保反欺詐模型的精準識別與有效防控筑牢堅實的數據基石。

三、構建數據模型，精準識別違規行為。我們與第三方專業團隊合作，針對海南醫保基金使用管理特點，構建7大類13個大數據子模型和28個規則庫，設定284項監測預警指標，覆蓋定點醫藥機構、醫護人員、參保人等各類主體以及門診看病、住院治療、藥店購藥等多個服務場景，為醫保基金監管注入科技動力。我們依托大數據模型與規則庫，實時分析醫保結算數據，風險指標觸發閾值自動預警，針對疑點數據和預警指標組織工作人員進行分析研判，將有價值的疑點線索推送市縣醫保部門現場核查，逐步形成“數據篩查+監測預警-智能研判-現場核查-處理整改”全鏈路監管體系。

四、探索監管應用，凸顯智慧監管成效。試點近兩年來，反欺詐大數據模型在監管實踐中已經顯示出巨大的威力，成為打擊欺詐騙保行為的“千里眼”“順風耳”。2024年以來，我們根據救助對象共同住院、高頻購藥等數據模型篩查結果，組織各級醫保部門對38家定點醫藥機構實施現場檢查，成功追回違法違規使用醫保基金5100余萬元，發現騙保問題線索10起，同步移交公安機關后緝拿犯罪嫌疑人33名，初步實現對違法違規使用和騙取醫保基金行為的靶向懲治。此外，我們還根據監管實戰經驗與數據篩查分析情況，新增600多個審核規則嵌入智能監管系統，進一步完善事前提醒、事中審核、事后監管工作鏈條，有效推動監管從“被動查堵”向“主動防控”升級轉變。

下一步，我們將持續優化海南本地屬性應用，強化數據安全與隱私保護，不斷深化并拓展反欺詐大數據監管應用試點的成效。今年是醫保基金管理突出問題專項整治年，我們在微信公眾號、醫療機構場所等地方公開了舉報投訴電話和二維碼，廣泛收集舉報線索，歡迎社會各界監督。我們堅信，用數字技術筑牢基金安全防線，就是對2025年海南自貿港封關運作最好的民生保障！

謝謝大家！

海南日報記者：

我們了解到，海南正在積極推進基本醫保基金即時結算、直接結算和同步結算“三結算”改革工作。這將對參保人、醫療機構和營商環境都非常具有積極意義，可以分別展開介紹一下嗎？

黃劍：

非常感謝大家對“三結算”改革的關注，借此機會向大家介紹一下它們的概念內涵、實際價值和進展情況，帶大家看看醫保改革如何讓醫院、藥企、老百姓三方都吃上“定心丸”。

即時結算是我們的第一顆“定心丸”，能夠讓我們醫院的錢包鼓了。它是指定點醫療機構申報醫保結算費用后，醫保經辦機構最快在第二天就能完成醫保基金的撥付。以往醫保基金對醫療機構結算是“當月費用、次月申報、30日撥付”，一定程度上影響醫院資金流轉，制約設備采購、學科建設等。通過即時結算，大幅提高醫保基金撥付效率，極大緩解了醫療機構墊付資金壓力，讓醫院資金回籠周期大幅縮短，能將資金及時投入到設備更新、人才培養等關鍵環節，提升醫療服務質量。我省從2023年10月便開展了醫保基金省級統一支付和即時結算改革，2024年12月開始，將給醫療機構的資金撥款周期從實施初期的申報后7天撥付優化調整為最快于申報后的次日撥付，醫療機構資金周轉效率再次加速。

直接結算是我們的第二顆“定心丸”，能夠讓我們藥企的包袱輕了。它是指醫保部門直接和醫藥企業進行醫藥采購平臺上的貨款結算，減少中間繁瑣環節。以往醫藥企業從供貨到收到貨款周期很長，有的長達一年，占用企業大量資金，影響藥品研發和生產。直接結算將貨款結算周期縮短至30天以內，企業更快收到貨款，資金得以快速周轉，有更多的資金投入到研發創新中，保證藥品供應的穩定性，滿足群眾就醫用藥需求。以2023年我省采購平臺總采購金額61億元、利率3.5%進行測算，實施直接結算能節約利息成本2.1億元；自2024年12月2日啟動上線以來，共撥付醫藥貨款超19億元，極大優化營商環境，促進醫藥行業健康發展。

同步結算是我們第三顆“定心丸”，能夠讓我們老百姓的腿腳省了。它是指實現基本醫保、商業保險、慈善救助等“一站式報銷”，讓參保人看病報銷“只跑一次腿、只付一次錢”。以往對于“惠瓊保”和總工會、殘聯等機構提供的二次報銷，參保人需在墊付醫療費用后，分別向不同部門提交材料申請報銷，流程繁瑣且周期較長。目前已成功打通與“惠瓊保”的一站式結算通道，患者在定點醫療機構結算時，系統將自動識別參保人身份，瞬間完成基本醫保、大病保險、商業補充保險等各環節報銷金額的精準計算，全程無需額外提交材料，時間從之前往返奔波至不同部門耗費幾天甚至幾個月縮短至幾分鐘。同時，我局正加速推進多層次醫療救助一體化平臺的開發建設，省衛健委、省殘聯、省婦聯、省紅十字會等多家單位的救助項目，即將納入平臺一站式同步結算范疇。自上線以來至今，通過一站式結算結案的案件3041件，累計賠付金額27.05萬元，最大賠付金額7.27萬元，最小賠付金額13.56元。

廖寶祺：

謝謝黃劍先生的解答。各位記者朋友還有問題嗎？如果沒有，本場發布會答記者問環節就進行到這里。發布會后各位記者如果有進一步的采訪需求，請與我們省新聞辦進行對接，也請大家關注“海南發布”等微信公眾號后續發布的相關信息。

醫保是一項重要的社會保障制度，它關乎人民群眾的健康福祉和切身利益。希望記者朋友們持續關心關注海南省醫療保障事業發展，加大宣傳力度，做好本場新聞發布會及后續的宣傳報道。再次感謝5位發布人，同時感謝各位記者朋友們的積極參與。

本場新聞發布會到此結束。請記者朋友們稍事休息，接下來11點整歡迎大家繼續參加省新聞辦在這里舉辦的“海南自貿港政策解讀”系列主題新聞發布會(第四十場)——《海南省科技創新提質增效行動方案(2025—2027年)》專場，謝謝各位！一會見！