我省“惠瓊保”一站式理賠試點(diǎn)上線
簡(jiǎn)化參保人理賠流程 提升理賠效率

海南日?qǐng)?bào)海口5月7日訊(海南日?qǐng)?bào)全媒體記者 馬珂)為打通商保與醫(yī)保的數(shù)據(jù)壁壘，更好地聯(lián)動(dòng)醫(yī)保和商保資源，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系有序銜接和完善發(fā)展，在海南省醫(yī)療保障局、國家金融監(jiān)督管理總局海南監(jiān)管局的指導(dǎo)和支持下，海南“惠瓊保”于5月7日在海南省人民醫(yī)院、海南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兩家醫(yī)院開展“一站式”結(jié)算試點(diǎn)工作，以期簡(jiǎn)化參保人理賠流程，提升理賠效率。

“一站式”結(jié)算可稱之為直賠，出院結(jié)算即實(shí)時(shí)賠付。“惠瓊保”參保人在試點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，若滿足一站式理賠條件，經(jīng)基本醫(yī)保結(jié)算后，剩余醫(yī)藥費(fèi)用符合“惠瓊保”2025版責(zé)任賠付范圍的，在出院結(jié)算時(shí)即可實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保一起實(shí)時(shí)結(jié)算。

2025年5月，方女士(化名)因帕金森病情加重到海南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，醫(yī)療總費(fèi)用34.4萬元，按照傳統(tǒng)理賠模式，出院時(shí)經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后還需在窗口個(gè)人支付29.5萬元，再自行申請(qǐng)“惠瓊保”理賠。而通過“一站式”結(jié)算，方女士出院時(shí)經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，“惠瓊保”同步為其賠付16.5萬元，僅需在窗口個(gè)人支付13萬元。方女士無需先墊付，再準(zhǔn)備病歷、票據(jù)等資料向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，既節(jié)省了理賠時(shí)間，還有效減輕了支付壓力。