海南省人民政府令
第 313 號

《海南省人民政府關于修改〈海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則〉等二件政府規章的決定》已經2023年1月3日七屆海南省人民政府第113次常務會議審議通過，現予以公布，自2023年2月1日起施行。

省 長 馮 飛
2023年1月17日

(此件主動公開)

海南省人民政府關于修改
《海南省城鎮從業人員基本醫療保險
條例實施細則》等二件政府規章的決定

省人民政府決定對《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則》等二件政府規章作如下修改：

一、海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則

(一)將第三條修改為：“條例所稱退休人員是指符合法定退休情形并辦理退休手續的參保人。”

(二)將第五條修改為：“基本醫療保險登記和繳費按照以下規定執行：

“(一)下列單位在省醫療保障經辦機構辦理基本醫療保險登記、核定繳費數額后，在海口市醫療保險費征收機構繳納基本醫療保險費：

“1.駐海口地區的中央、省直屬機關、事業單位，在省級以上民政等部門登記的民辦非企業單位、社會團體、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織。

“2.鐵路、遠洋運輸等跨區域、生產流動性較大的企業，自愿申請在省醫療保障經辦機構參加基本醫療保險并經省醫療保障行政部門批準的。

“(二)其他用人單位在所在市、縣、自治縣醫療保障經辦機構辦理基本醫療保險登記、核定繳費數額后，在當地醫療保險費征收機構繳納基本醫療保險費。

“(三)參加基本醫療保險的靈活就業人員在就業所在市、縣、自治縣醫療保障經辦機構辦理基本醫療保險登記、核定繳費數額后，在當地醫療保險費征收機構繳納基本醫療保險費。”

(三)將第六條修改為：“用人單位從業人員參保名單應當在本單位公示，向醫療保障經辦機構申報的本單位繳費基數總額及個人繳費基數應當分別經法定代表人及從業人員確認。”

(四)將第七條第一款修改為：“用人單位及其從業人員的繳費工資及繳費數額，由醫療保障經辦機構按照條例的規定核定或者確定。”

刪去第二款。

(五)將第八條第二項修改為：“(二)跨統籌地區的參保人，其按照條例規定參加基本醫療保險以前符合國家或者轉出地所在省市規定的工齡或者工作年限視同繳費年限。”

(六)將第九條修改為：“被判服刑或者受政務開除處分的人員，服刑期間或者未再就業期間不繳納基本醫療保險費，不享受基本醫療保險待遇；被判服刑或者受政務開除處分之前實際繳費年限和視同繳費年限予以承認。國家另有規定的，從其規定。”

(七)將第十條修改為：“從業人員不得重復享受基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險待遇。已經重復獲得基本醫療保險統籌基金支付待遇的，由醫療保障經辦機構予以追回。”

(八)將第十一條第一款修改為：“用人單位及其從業人員補繳的基本醫療保險費，按照條例規定分別劃入統籌基金和個人賬戶。”

刪去第二款。

(九)將第十二條第一款修改為：“在本省參保的用人單位，按照本單位從業人員月工資總額的8%繳納基本醫療保險費，其從業人員按照本人月工資總額的2%繳納基本醫療保險費。”

刪去第三款。

(十)刪去第十三條。

(十一)將第十四條改為第十三條，修改為：“用人單位及其從業人員跨年度補繳，費率按照欠費所屬年度用人單位及其從業人員參加基本醫療保險的費率確定，2011年12月31日前的費率統一按照欠費所屬年度省本級的費率標準執行；繳費基數按照欠費所屬年度用人單位從業人員本人實際月工資總額確定，但不得高于或者低于欠費所屬年度全省繳費基數的上限或者下限。”

(十二)將第十五條改為第十四條,修改為：“參保人退休后由醫療保障經辦機構核定其繳費年限(含實際繳費年限和視同繳費年限)。核定享受基本醫療保險待遇的繳費年限，以年為單位累計計算。每累計12個月為一年，不足一年的按照實際月數計算。”

(十三)將第十八條改為第十七條，修改為：“失業保險基金為失業保險金領取人員繳納基本醫療保險費，繳費基數為全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%，費率為用人單位和從業人員繳費費率之和。

“失業保險金領取人員參加基本醫療保險的，繳費年限與失業前參加基本醫療保險繳費年限累計計算，并自參保繳費之日起，按照規定享受相應的基本醫療保險待遇，不再享受由失業保險基金支付的醫療補助金待遇。享受待遇期限為領取失業保險金期限。”

(十四)將第十九條改為第十八條，修改為：“經參保所在地醫療保障經辦機構和醫療保險費征收機構審核，醫療保障行政部門和財政部門共同確認，確無能力繳納基本醫療保險費的困難單位的從業人員，可以以個人身份參加基本醫療保險，也可經省人民政府同意后參加城鄉居民基本醫療保險。”

(十五)刪去第二十條、第二十一條、第二十二條。

(十六)增加一條，作為第十九條：“符合條件足額享受待遇的參保人在定點醫療機構普通門診就醫，其符合基本醫療保險規定范圍的醫療費用，由統籌基金按照不低于50%的比例報銷。

“普通門診醫療費用的支付標準由省醫療保障行政部門制定。”

(十七)將第二十三條改為第二十條，修改為：“參保人患慢性特殊疾病的，應當按照規定向醫療保障經辦機構或者符合條件的定點醫療機構申請辦理門診慢性特殊疾病認定。已辦理門診慢性特殊疾病認定的參保人，在定點醫療機構門診治療的醫療費用納入統籌基金支付范圍。

“門診慢性特殊疾病的病種范圍及支付標準，由省醫療保障行政部門會同省衛生健康行政部門制定。”

(十八)將第二十四條改為第二十一條，修改為：“參保人住院治療發生的符合基本醫療保險規定范圍的醫療費用，統籌基金支付時設年起付標準、年最高支付限額和支付比例。

“(一)一個自然年度內，從業人員在定點醫療機構住院起付標準為：一級定點醫療機構300元，二級定點醫療機構600元，三級定點醫療機構800元；退休人員在定點醫療機構住院起付標準為：一級定點醫療機構200元，二級定點醫療機構400元，三級定點醫療機構600元。

“(二)一個自然年度內，參保人住院統籌基金最高支付限額(包括門診和門診慢性特殊疾病)為26萬元。

“(三)符合條件足額享受待遇的參保人在起付標準以上、最高支付限額以下醫療費用的分擔比例為：從業人員在一級定點醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是90%和10%；在二級定點醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是88%和12%；在三級定點醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是85%和15%。退休人員在定點醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是90%和10%。

“一個自然年度內，參保人多次普通門診、門診慢性特殊疾病、住院治療且所在定點醫療機構級別不同的，起付標準累計計算。

“年起付標準、年最高支付限額和支付比例，可根據統籌基金結余和醫療消費水平等情況，由省醫療保障行政部門提出調整方案，報省人民政府批準后實施。”

(十九)增加一條，作為第二十二條：“支持中醫藥事業發展，使用中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫適宜技術的住院醫療費用，統籌基金支付比例提高五個百分點。”

(二十)將第二十五條改為第二十三條，修改為：“人工器官、體內置放材料、高值醫用耗材，統籌基金實行限額支付，具體標準由省醫療保障行政部門制定。”

(二十一)將第二十七條改為第二十五條，增加一款，作為第二款：“屬于定點醫療機構原因未轉入普通病房的，超標準部分由醫療機構承擔；定點醫療機構通知參保人轉入普通病房而參保人未轉入的，超標準部分由參保人承擔。”

(二十二)將第二十八條改為第二十六條，修改為：“參保人住院治療的，應當以出院日期確定結算年度。

“參保人住院治療過程跨自然年度的，按照有利于參保人的原則，可以按照自然年度分段結算。”

(二十三)將第三十一條改為第二十九條，修改為：“定點醫療機構在為參保人提供醫療服務時，應當嚴格執行醫療保險政策、醫療衛生規范和醫療服務收費規定。對住院治療的，定點醫療機構應當每天向其提供醫療服務收費明細清單，接受參保人監督。”

(二十四)將第三十二條改為第三十條，修改為：“參保人住院期間，定點醫療機構使用自費藥品、診療項目，應當事先征得參保人書面同意；未征得同意或者雖經同意但有證據證明其違背參保人真實意愿的，醫療保障經辦機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用，用以補償參保人已自付的醫療費。

“定點醫療機構使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫全部醫療費的15%(除特需醫療服務外)，或者超過救助對象等困難人群本次就醫全部醫療費的5%(二級及以下定點醫療機構)和10%(三級定點醫療機構)的，醫療保障經辦機構應當對費用情況進行審核，發現不合理的，應當扣減定點醫療機構結算費用。”

(二十五)刪去第三十三條。

(二十六)將第三十四條改為第三十一條，修改為：“醫療保障經辦機構對定點醫療機構支付統籌基金采用總額預付制結算的，定點醫療機構因收治參保人而發生的符合統籌基金支付范圍的醫療費用合理超出總額預付制的部分，由統籌基金和定點醫療機構按照規定比例分擔。

“總額預付制結算與考核辦法由省醫療保障行政部門另行制定。”

(二十七)將第三十五條改為第三十二條，修改為：“醫療保障行政部門應當按照國家有關規定加強對醫療保障經辦機構和定點醫藥機構使用基本醫療保險基金的監督，制定醫療保險醫療服務質量考核辦法，確保基本醫療保險基金安全和有效利用，切實維護參保人正當醫療權益。”

(二十八)將第三十六條改為第三十三條，修改為：“基本醫療保險藥品、高值醫用耗材應當公開招標采購。”

(二十九)將第三十八條改為第三十五條，修改為：“異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員等長期在省外工作、居住、生活的人員，按照規定向參保所在地醫療保障經辦機構辦理備案后，其異地就醫發生的醫療費用按照條例規定支付。”

(三十)將第三十九條改為第三十六條，修改為：“參保人需轉省外異地住院就醫的，應當憑參保所在地或者工作地最高級別的定點醫療機構或者本省三級定點醫療機構出具的轉診建議，向參保所在地醫療保障經辦機構辦理備案，其醫療費用按照條例規定支付。但參保人患重大疾病的，可以直接憑三級定點醫療機構疾病診斷證明或者明確診斷的相關醫學報告辦理備案。

“依據病情應當轉診而定點醫療機構不予轉診貽誤病情的，定點醫療機構應當承擔責任。

“參保人在省外出差、休假、旅游等臨時外出期間，因急性病在異地住院就醫的，其醫療費用按照條例規定支付；因非急性病在異地住院就醫的，其醫療費用按照本細則第三十七條規定處理。”

(三十一)增加一條，作為第三十七條：“參保人未辦理跨省異地住院就醫備案的，其相應的基本醫療保險待遇降低二十個百分點。參保人補辦異地就醫備案的，其醫療費用可以按照條例規定支付，具體規定由省醫療保障行政部門另行制定。”

(三十二)將第四十條改為第三十八條，修改為：“本省應當加強與其他省、自治區、直轄市的基本醫療保險合作，按照國家規定做好基本醫療保險關系轉移接續、異地就醫直接結算等有關工作。”

(三十三)刪去第四十一條。

(三十四)將第四十二條改為第三十九條，修改為：“醫療保障行政部門應當建立對醫療保障經辦機構和定點醫藥機構實行社會公眾評議的工作制度，督促醫療保障經辦機構改進醫療保險工作，督促定點醫藥機構改進醫療保險服務。”

(三十五)增加一條，作為第四十條：“醫療保障經辦機構負責醫療保險業務檔案的管理工作，接受同級醫療保障行政部門的業務指導。省醫療保障經辦機構負責制定全省統一的基本醫療保險檔案管理規定。”

(三十六)將本實施細則中的“社會保險行政部門”統一修改為“醫療保障行政部門”；“社會保險經辦機構”統一修改為“醫療保障經辦機構”；“社會保險費征收機構”統一修改為“醫療保險費征收機構”；“按”統一修改為“按照”；“或”統一修改為“或者”。

此外，對條文序號作相應調整。

二、海南省城鎮從業人員生育保險條例實施細則

(一)將第四條修改為：“生育保險登記和繳費按照以下規定執行：

“(一)下列單位在省醫療保障經辦機構辦理生育保險登記、核定繳費數額后，在海口市生育保險費征收機構繳納生育保險費：

“1.駐海口地區的中央、省直屬機關、事業單位，在省級以上民政等部門登記的民辦非企業單位、社會團體、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織。

“2.鐵路、遠洋運輸等跨區域、生產流動性較大的企業，自愿申請在省醫療保障經辦機構參加生育保險并經省醫療保障行政部門批準的。

“(二)其他用人單位在所在市、縣、自治縣醫療保障經辦機構辦理生育保險登記、核定繳費數額后，在當地生育保險費征收機構繳納生育保險費。”

(二)將第五條修改為：“用人單位從業人員參保名單應當在本單位公示，向醫療保障經辦機構申報的本單位繳費基數總額及個人繳費基數應當分別經法定代表人及從業人員確認。”

(三)將第六條修改為：“用人單位及其從業人員的繳費工資及繳費數額，由醫療保障經辦機構按照條例的規定核定或者確定。”

(四)將第七條修改為：“用人單位按照本單位從業人員月工資總額的0.5%繳納生育保險費，與海南省城鎮從業人員基本醫療保險費合并征繳。從業人員個人不繳納生育保險費。

“生育保險費率需要調整的，由省醫療保障行政部門會同省財政部門在條例規定的幅度內，根據全省在崗從業人員年平均工資的變化情況和生育保險基金的收支情況提出調整方案，報省人民政府批準后實行。”

(五)將第八條修改為：“用人單位跨年度補繳生育保險費的，費率按照欠費所屬年度用人單位參加生育保險的費率確定；繳費基數按照欠費所屬年度用人單位從業人員本人實際月工資總額確定，但不得高于或者低于欠費所屬年度全省繳費基數的上限或者下限。”

(六)將第九條修改為：“從業人員享受生育津貼，必須同時具備下列條件：

“(一)生育或者實施計劃生育手術當月已連續足額繳費滿6個月(不含當月)；

“(二)按照國家規定享受產假、計劃生育手術休假期間正常參保繳費。

“退役軍人按照規定參加生育保險的，可不受前款第一項規定限制。”

(七)增加兩條，作為第十條、第十一條：

“第十條 生育津貼標準所涉及的用人單位上年度從業人員月平均工資，按照條例第八條規定由醫療保障經辦機構核定的本單位上一年度參保從業人員繳費數額確定。”

“第十一條 領取失業保險金人員應當參加生育保險，所需資金從失業保險基金中列支，按照規定享受相應的生育保險待遇。”

(八)將第十條改為第十二條，修改為：“從業人員不得重復參加生育保險。已經重復參保的，不得重復享受生育保險待遇。重復獲得的生育保險待遇，由醫療保障經辦機構予以追回。

“從業人員未就業配偶已參加城鎮從業人員基本醫療保險或者城鄉居民基本醫療保險并享受相關待遇的，不再享受生育醫療費用待遇。”

(九)將第十一條改為第十三條，修改為：“女性從業人員生育同時符合難產、多胞胎生育、結扎手術等享受生育津貼待遇條件的，增加的享受生育津貼天數累計計算。

“本細則所稱難產，是指女性從業人員生育時采用產鉗助產、胎吸、剖宮生育的。”

(十)將第十三條改為第十五條，修改為：“在生育或者施行計劃生育手術住院期間診治妊娠的合并癥、并發癥，由生育保險基金支付。

“非因生育或者計劃生育手術引起的疾病所發生的醫療費用，按照基本醫療保險有關規定執行。國家另有規定的，從其規定。”

(十一)將第十五條改為第十七條，修改為：“參保人需轉省外異地生育的，應當按照規定向參保地醫療保障經辦機構備案，其生育醫療費用按照條例規定支付。未按照規定備案的，生育醫療費用待遇降低二十個百分點。參保人補辦異地生育備案的，其生育醫療費用可以按照條例規定支付，具體規定由省醫療保障行政部門另行制定。”

(十二)刪去第十六條、第十七條、第二十條。

(十三)增加兩條，作為第十八條、第十九條：

“第十八條 用人單位應當自從業人員生育或者施行計劃生育手術次日起1年內，向生育或者施行計劃生育手術的參保地醫療保障經辦機構申請撥付生育津貼。

“從業人員享受生育津貼超過30天的，用人單位可按月或者在產假、休假結束后一次性向醫療保障經辦機構申請撥付生育津貼。

“職工依法享受的生育津貼，按照規定免征個人所得稅。”

“第十九條 從業人員按照國家規定享受產假、計劃生育手術休假期間發生工作調動且連續繳費的，由參保單位向屬地參保地經辦機構申請撥付生育津貼。

“從業人員按照國家規定享受產假、計劃生育手術休假期間，用人單位因依法破產、被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷、解散或者其它原因終止的，從業人員本人可以在產假或者計劃生育手術休假結束后2年內，直接向參保地經辦機構申請撥付生育津貼。”

(十四)將第十八條改為第二十條，修改為：“生育保險定點醫療機構在為參保人提供醫療服務時，應當嚴格執行生育保險政策、醫療衛生規范和醫療服務收費規定。對住院分娩的，定點醫療機構應當每天向其提供醫療服務收費明細清單，接受參保人監督。”

(十五)將第十九條改為第二十一條，修改為：“定點醫療機構使用自費藥品、診療項目，應當事先征得參保人書面同意；未征得同意或者雖經同意但有證據證明其違背參保人真實意愿的，醫療保障經辦機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用，用以補償參保人已自付的醫療費。

“定點醫療機構使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫全部醫療費的15%的，醫療保障經辦機構應當對費用情況進行審核，發現不合理的，應當扣減定點醫療機構結算費用。”

(十六)將第二十一條改為第二十二條，修改為：“醫療保障行政部門應當按照國家有關規定加強對醫療保障經辦機構和定點醫療機構使用生育保險基金的監督，制定生育保險醫療服務質量考核細則，確保生育保險基金安全和有效利用，切實維護參保人正當醫療權益。”

(十七)將第二十二條改為第二十三條，修改為：“生育保險藥品、高值醫用耗材應當公開招標采購。”

(十八)增加一條，作為第二十四條：“醫療保障經辦機構負責生育保險業務檔案的管理工作，接受同級醫療保障行政部門的業務指導。省醫療保障經辦機構負責制定全省統一的生育保險檔案管理規定。”

(十九)將本實施細則中的“社會保險行政部門”統一修改為“醫療保障行政部門”；“社會保險經辦機構”統一修改為“醫療保障經辦機構”；“社會保險費征收機構”統一修改為“生育保險費征收機構”；“定點醫療服務機構”統一修改為“定點醫療機構”；“按”統一修改為“按照”；“或”統一修改為“或者”。

此外，對條文序號作相應調整。

本決定自2023年2月1日起施行。《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則》等二件政府規章根據本決定作相應修改后，重新公布。

海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例
實施細則

(2009年8月17日海南省人民政府令第224號發布 根據2012年1月10日海南省人民政府令第235號《海南省人民政府關于修改〈海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則〉的決定》第一次修正 根據2023年1月17日海南省人民政府令第313號《海南省人民政府關于修改〈海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則〉等二件政府規章的決定》第二次修正)

第一條 根據《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例》(以下簡稱條例)，制定本實施細則。

第二條 凡在本省行政區域內的城鎮用人單位及其從業人員，無論采用何種形式支付和取得勞動報酬，均須按照條例規定參加城鎮從業人員基本醫療保險(以下簡稱基本醫療保險)，繳納基本醫療保險費。能夠提供本統籌地區以外醫療保障經辦機構出具的已參保的有效證明材料的人員除外。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下統稱靈活就業人員)參加基本醫療保險，以個人身份辦理參保手續。

第三條 條例所稱退休人員是指符合法定退休情形并辦理退休手續的參保人。

第四條 在本省行政區域內設立的外國組織代表機構和香港、澳門、臺灣地區組織代表機構及其所雇用的中方從業人員，應當按照條例的規定參加基本醫療保險。

在本省行政區域內城鎮用人單位從業的臺灣、香港和澳門居民中的中國公民應當按照條例的規定參加基本醫療保險。

在本省行政區域內城鎮用人單位依法招用的外國人，應當按照條例規定參加基本醫療保險。但已與中國簽訂社會保險雙邊或者多邊協議國家國籍的人員在我省就業的，按照協議規定辦理。

第五條 基本醫療保險登記和繳費按照以下規定執行：

(一)下列單位在省醫療保障經辦機構辦理基本醫療保險登記、核定繳費數額后，在海口市醫療保險費征收機構繳納基本醫療保險費：

1.駐海口地區的中央、省直屬機關、事業單位，在省級以上民政等部門登記的民辦非企業單位、社會團體、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織。

2.鐵路、遠洋運輸等跨區域、生產流動性較大的企業，自愿申請在省醫療保障經辦機構參加基本醫療保險并經省醫療保障行政部門批準的。

(二)其他用人單位在所在市、縣、自治縣醫療保障經辦機構辦理基本醫療保險登記、核定繳費數額后，在當地醫療保險費征收機構繳納基本醫療保險費。

(三)參加基本醫療保險的靈活就業人員在就業所在市、縣、自治縣醫療保障經辦機構辦理基本醫療保險登記、核定繳費數額后，在當地醫療保險費征收機構繳納基本醫療保險費。

第六條 用人單位從業人員參保名單應當在本單位公示，向醫療保障經辦機構申報的本單位繳費基數總額及個人繳費基數應當分別經法定代表人及從業人員確認。

第七條 用人單位及其從業人員的繳費工資及繳費數額，由醫療保障經辦機構按照條例的規定核定或者確定。

第八條 參保人視同繳費年限按照下列規定執行：

(一)2001年7月1日前按照國家規定計算的連續工齡或者工作年限，視同繳費年限。

(二)跨統籌地區的參保人，其按照條例規定參加基本醫療保險以前符合國家或者轉出地所在省市規定的工齡或者工作年限視同繳費年限。

(三)退役軍人按照國家規定參加基本醫療保險的，其在軍隊服役年限視同繳費年限。

(四)六級以上殘疾軍人，2011年12月31日前按照國家規定計算的連續工齡或者工作年限，視同繳費年限。

(五)農墾系統用人單位(不含總局機關及其直屬事業單位和公司)的從業人員，2008年12月31日前按照國家規定計算的連續工齡或者工作年限，視同繳費年限。

第九條 被判服刑或者受政務開除處分的人員，服刑期間或者未再就業期間不繳納基本醫療保險費，不享受基本醫療保險待遇；被判服刑或者受政務開除處分之前實際繳費年限和視同繳費年限予以承認。國家另有規定的，從其規定。

第十條 從業人員不得重復享受基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險待遇。已經重復獲得基本醫療保險統籌基金支付待遇的，由醫療保障經辦機構予以追回。

第十一條 用人單位及其從業人員補繳的基本醫療保險費，按照條例規定分別劃入統籌基金和個人賬戶。

第十二條 在本省參保的用人單位，按照本單位從業人員月工資總額的8%繳納基本醫療保險費，其從業人員按照本人月工資總額的2%繳納基本醫療保險費。

在本省參加基本醫療保險的靈活就業人員，按照全省上年度在崗從業人員月平均工資的6%繳納基本醫療保險費。

在本省參加基本醫療保險的用人單位及其從業人員、靈活就業人員繳納基本醫療保險費的費率標準，由省醫療保障行政部門會同省財政部門在條例規定的幅度內，根據全省在崗從業人員年平均工資的變化情況和基本醫療保險基金的收支情況提出調整方案，報省人民政府批準后實行。

第十三條 用人單位及其從業人員跨年度補繳，費率按照欠費所屬年度用人單位及其從業人員參加基本醫療保險的費率確定，2011年12月31日前的費率統一按照欠費所屬年度省本級的費率標準執行；繳費基數按照欠費所屬年度用人單位從業人員本人實際月工資總額確定，但不得高于或者低于欠費所屬年度全省繳費基數的上限或者下限。

第十四條 參保人退休后由醫療保障經辦機構核定其繳費年限(含實際繳費年限和視同繳費年限)。核定享受基本醫療保險待遇的繳費年限，以年為單位累計計算。每累計12個月為一年，不足一年的按照實際月數計算。

第十五條 2009年1月1日前因用人單位欠繳基本醫療保險費而中斷享受基本醫療保險待遇的退休人員和享受社會醫療補助的退休人員，從2009年1月1日起按照其累計繳費年限享受相應的基本醫療保險待遇。

第十六條 從未參加基本醫療保險的退休人員，一次性繳納基本醫療保險補償費后，從繳費次月起按照條例及本實施細則規定享受相應的基本醫療保險待遇。繳納基本醫療保險補償費的年限計入繳費年限。

第十七條 失業保險基金為失業保險金領取人員繳納基本醫療保險費，繳費基數為全省上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%，費率為用人單位和從業人員繳費費率之和。

失業保險金領取人員參加基本醫療保險的，繳費年限與失業前參加基本醫療保險繳費年限累計計算，并自參保繳費之日起，按照規定享受相應的基本醫療保險待遇，不再享受由失業保險基金支付的醫療補助金待遇。享受待遇期限為領取失業保險金期限。

第十八條 經參保所在地醫療保障經辦機構和醫療保險費征收機構審核，醫療保障行政部門和財政部門共同確認，確無能力繳納基本醫療保險費的困難單位的從業人員，可以以個人身份參加基本醫療保險，也可經省人民政府同意后參加城鄉居民基本醫療保險。

第十九條 符合條件足額享受待遇的參保人在定點醫療機構普通門診就醫，其符合基本醫療保險規定范圍的醫療費用，由統籌基金按照不低于50%的比例報銷。

普通門診醫療費用的支付標準由省醫療保障行政部門制定。

第二十條 參保人患慢性特殊疾病的，應當按照規定向醫療保障經辦機構或者符合條件的定點醫療機構申請辦理門診慢性特殊疾病認定。已辦理門診慢性特殊疾病認定的參保人，在定點醫療機構門診治療的醫療費用納入統籌基金支付范圍。

門診慢性特殊疾病的病種范圍及支付標準，由省醫療保障行政部門會同省衛生健康行政部門制定。

第二十一條 參保人住院治療發生的符合基本醫療保險規定范圍的醫療費用，統籌基金支付時設年起付標準、年最高支付限額和支付比例。

(一)一個自然年度內，從業人員在定點醫療機構住院起付標準為：一級定點醫療機構300元，二級定點醫療機構600元，三級定點醫療機構800元；退休人員在定點醫療機構住院起付標準為：一級定點醫療機構200元，二級定點醫療機構400元，三級定點醫療機構600元。

(二)一個自然年度內，參保人住院統籌基金最高支付限額(包括門診和門診慢性特殊疾病)為26萬元。

(三)符合條件足額享受待遇的參保人在起付標準以上、最高支付限額以下醫療費用的分擔比例為：從業人員在一級定點醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是90%和10%；在二級定點醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是88%和12%；在三級定點醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是85%和15%。退休人員在定點醫療機構就醫的，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是90%和10%。

一個自然年度內，參保人多次普通門診、門診慢性特殊疾病、住院治療且所在定點醫療機構級別不同的，起付標準累計計算。

年起付標準、年最高支付限額和支付比例，可根據統籌基金結余和醫療消費水平等情況，由省醫療保障行政部門提出調整方案，報省人民政府批準后實施。

第二十二條 支持中醫藥事業發展，使用中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫適宜技術的住院醫療費用，統籌基金支付比例提高五個百分點。

第二十三條 人工器官、體內置放材料、高值醫用耗材，統籌基金實行限額支付，具體標準由省醫療保障行政部門制定。

第二十四條 采用高新技術醫療設備檢查，必須符合由統籌基金支付醫療費的疾病的檢查指征。對不符合檢查指征，檢查結果不屬由統籌基金支付醫療費而定點醫療機構決定檢查的疾病或者符合檢查指征但已有明確診斷而定點醫療機構決定重復檢查的，檢查費用由定點醫療機構支付；不符合檢查指征，參保人要求檢查，檢查結果不屬由統籌基金支付醫療費的疾病或者符合檢查指征但已明確診斷后而參保人要求重復檢查的，檢查費全部由本人負擔。

第二十五條 因病情嚴重住監護病房(復蘇室、ICU、CCU等)的，病情緩解后應當轉入普通病房。應當轉入普通病房而未轉入的，按基本醫療保險普通病房標準計費，超過標準的部分，統籌基金不予支付。

屬于定點醫療機構原因未轉入普通病房的，超標準部分由醫療機構承擔；定點醫療機構通知參保人轉入普通病房而參保人未轉入的，超標準部分由參保人承擔。

第二十六條 參保人住院治療的，應當以出院日期確定結算年度。

參保人住院治療過程跨自然年度的，按照有利于參保人的原則，可以按照自然年度分段結算。

第二十七條 根據病情應當出院，經定點醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫療機構通知出院之日起一切費用由本人負擔；應當出院而定點醫療機構未通知住院者出院的，醫療費用由定點醫療機構承擔。

第二十八條 參保人出院帶藥量標準為：急性病不得超過3天，慢性病不得超過7天。超過上述標準的，超標準費用由定點醫療機構承擔。

第二十九條 定點醫療機構在為參保人提供醫療服務時，應當嚴格執行醫療保險政策、醫療衛生規范和醫療服務收費規定。對住院治療的，定點醫療機構應當每天向其提供醫療服務收費明細清單，接受參保人監督。

第三十條 參保人住院期間，定點醫療機構使用自費藥品、診療項目，應當事先征得參保人書面同意；未征得同意或者雖經同意但有證據證明其違背參保人真實意愿的，醫療保障經辦機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用，用以補償參保人已自付的醫療費。

定點醫療機構使用自費藥品、診療項目的費用(除特需醫療服務外)，超過參保人本次就醫全部醫療費的15%，或者超過救助對象等困難人群本次就醫全部醫療費的5%(二級及以下定點醫療機構)和10%(三級定點醫療機構)的，醫療保障經辦機構應當對費用情況進行審核，發現不合理的，應當扣減定點醫療機構結算費用。

第三十一條 醫療保障經辦機構對定點醫療機構支付統籌基金采用總額預付制結算的，定點醫療機構因收治參保人而發生的符合統籌基金支付范圍的醫療費用合理超出總額預付制的部分，由統籌基金和定點醫療機構按照規定比例分擔。

總額預付制結算與考核辦法由省醫療保障行政部門另行制定。

第三十二條 醫療保障行政部門應當按照國家有關規定加強對醫療保障經辦機構和定點醫藥機構使用基本醫療保險基金的監督，制定醫療保險醫療服務質量考核辦法，確保基本醫療保險基金安全和有效利用，切實維護參保人正當醫療權益。

第三十三條 基本醫療保險藥品、高值醫用耗材應當公開招標采購。

第三十四條 由于醫療事故所增加的醫療費用，由定點醫療機構支付。

第三十五條 異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員等長期在省外工作、居住、生活的人員，按照規定向參保所在地醫療保障經辦機構辦理備案后，其異地就醫發生的醫療費用按照條例規定支付。

第三十六條 參保人需轉省外異地住院就醫的，應當憑參保所在地或者工作地最高級別的定點醫療機構或者本省三級定點醫療機構出具的轉診建議，向參保所在地醫療保障經辦機構辦理備案，其醫療費用按照條例規定支付。但參保人患重大疾病的，可以直接憑三級定點醫療機構疾病診斷證明或者明確診斷的相關醫學報告辦理備案。

依據病情應當轉診而定點醫療機構不予轉診貽誤病情的，定點醫療機構應當承擔責任。

參保人在省外出差、休假、旅游等臨時外出期間，因急性病在異地住院就醫的，其醫療費用按照條例規定支付；因非急性病在異地住院就醫的，其醫療費用按照本細則第三十七條規定處理。

第三十七條 參保人未辦理跨省異地住院就醫備案的，其相應的基本醫療保險待遇降低二十個百分點。參保人補辦異地就醫備案的，其醫療費用可以按照條例規定支付，具體規定由省醫療保障行政部門另行制定。

第三十八條 本省應當加強與其他省、自治區、直轄市的基本醫療保險合作，按照國家規定做好基本醫療保險關系轉移接續、異地就醫直接結算等有關工作。

第三十九條 醫療保障行政部門應當建立對醫療保障經辦機構和定點醫藥機構實行社會公眾評議的工作制度，督促醫療保障經辦機構改進醫療保險工作，督促定點醫藥機構改進醫療保險服務。

第四十條 醫療保障經辦機構負責醫療保險業務檔案的管理工作，接受同級醫療保障行政部門的業務指導。省醫療保障經辦機構負責制定全省統一的基本醫療保險檔案管理規定。

第四十一條 本實施細則具體應用中的問題，由省醫療保障行政部門負責解釋。

海南省城鎮從業人員生育保險條例實施細則

(2012年5月29日海南省人民政府令第240號發布 根據2023年1月17日海南省人民政府令第313號《海南省人民政府關于修改〈海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則〉等二件政府規章的決定》修正)

第一條 根據《海南省城鎮從業人員生育保險條例》(以下簡稱條例)，制定本實施細則。

第二條 凡在本省行政區域內的城鎮用人單位，無論采用何種形式支付勞動報酬，必須按照條例規定參加城鎮從業人員生育保險(以下簡稱生育保險)，為本單位全部從業人員繳納生育保險費。能夠提供外省醫療保障經辦機構出具的已參保的有效證明材料的用人單位除外。

第三條 在本省行政區域內設立的外國組織代表機構和香港、澳門、臺灣地區組織代表機構應當為其所雇用的中方從業人員繳納生育保險費。

第四條 生育保險登記和繳費按照以下規定執行：

(一)下列單位在省醫療保障經辦機構辦理生育保險登記、核定繳費數額后，在海口市生育保險費征收機構繳納生育保險費：

1.駐海口地區的中央、省直屬機關、事業單位，在省級以上民政等部門登記的民辦非企業單位、社會團體、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織。

2.鐵路、遠洋運輸等跨區域、生產流動性較大的企業，自愿申請在省醫療保障經辦機構參加生育保險并經省醫療保障行政部門批準的。

(二)其他用人單位在所在市、縣、自治縣醫療保障經辦機構辦理生育保險登記、核定繳費數額后，在當地生育保險費征收機構繳納生育保險費。

第五條 用人單位從業人員參保名單應當在本單位公示，向醫療保障經辦機構申報的本單位繳費基數總額及個人繳費基數應當分別經法定代表人及從業人員確認。

第六條 用人單位及其從業人員的繳費工資及繳費數額，由醫療保障經辦機構按照條例的規定核定或者確定。

第七條 用人單位按照本單位從業人員月工資總額的0.5%繳納生育保險費，與海南省城鎮從業人員基本醫療保險費合并征繳。從業人員個人不繳納生育保險費。

生育保險費率需要調整的，由省醫療保障行政部門會同省財政部門在條例規定的幅度內，根據全省在崗從業人員年平均工資的變化情況和生育保險基金的收支情況提出調整方案，報省人民政府批準后實行。

第八條 用人單位跨年度補繳生育保險費的，費率按照欠費所屬年度用人單位參加生育保險的費率確定；繳費基數按照欠費所屬年度用人單位從業人員本人實際月工資總額確定，但不得高于或者低于欠費所屬年度全省繳費基數的上限或者下限。

第九條 從業人員享受生育津貼，必須同時具備下列條件：

(一)生育或者實施計劃生育手術當月已連續足額繳費滿6個月(不含當月)；

(二)按照國家規定享受產假、計劃生育手術休假期間正常參保繳費。

退役軍人按照規定參加生育保險的，可不受前款第一項規定限制。

第十條 生育津貼標準所涉及的用人單位上年度從業人員月平均工資，按照條例第八條規定由醫療保障經辦機構核定的本單位上一年度參保從業人員繳費數額確定。

第十一條 領取失業保險金人員應當參加生育保險，所需資金從失業保險基金中列支，按照規定享受相應的生育保險待遇。

第十二條 從業人員不得重復參加生育保險。已經重復參保的，不得重復享受生育保險待遇。重復獲得的生育保險待遇，由醫療保障經辦機構予以追回。

從業人員未就業配偶已參加城鎮從業人員基本醫療保險或者城鄉居民基本醫療保險并享受相關待遇的，不再享受生育醫療費用待遇。

第十三條 女性從業人員生育同時符合難產、多胞胎生育、結扎手術等享受生育津貼待遇條件的，增加的享受生育津貼天數累計計算。

本細則所稱難產，是指女性從業人員生育時采用產鉗助產、胎吸、剖宮生育的。

第十四條 機關事業單位中財政全額供養的參保人享受產假及計劃生育手術休假期間，其生育津貼由醫療保障經辦機構按照規定撥付至同級財政部門。

第十五條 在生育或者施行計劃生育手術住院期間診治妊娠的合并癥、并發癥，由生育保險基金支付。

非因生育或者計劃生育手術引起的疾病所發生的醫療費用，按照基本醫療保險有關規定執行。國家另有規定的，從其規定。

第十六條 生育保險實行醫療機構定點管理，除急診、急救外，參保從業人員應到參保地定點醫療機構進行產前檢查、住院分娩和施行計劃生育手術。

因急診、急救等緊急情況在非定點醫療機構所發生的生育醫療費用，先由本人墊付，再到參保所在地醫療保障經辦機構按照規定報銷。

第十七條 參保人需轉省外異地生育的，應當按照規定向參保地醫療保障經辦機構備案，其生育醫療費用按照條例規定支付。未按照規定備案的，生育醫療費用待遇降低二十個百分點。參保人補辦異地生育備案的，其生育醫療費用可以按照條例規定支付，具體規定由省醫療保障行政部門另行制定。

第十八條 用人單位應當自從業人員生育或者施行計劃生育手術次日起1年內，向生育或者施行計劃生育手術的參保地醫療保障經辦機構申請撥付生育津貼。

從業人員享受生育津貼超過30天的，用人單位可按月或者在產假、休假結束后一次性向醫療保障經辦機構申請撥付生育津貼。

職工依法享受的生育津貼，按照規定免征個人所得稅。

第十九條 從業人員按照國家規定享受產假、計劃生育手術休假期間發生工作調動且連續繳費的，由參保單位向屬地參保地經辦機構申請撥付生育津貼。

從業人員按照國家規定享受產假、計劃生育手術休假期間，用人單位因依法破產、被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷、解散或者其它原因終止的，從業人員本人可以在產假或者計劃生育手術休假結束后2年內，直接向參保地經辦機構申請撥付生育津貼。

第二十條 生育保險定點醫療機構在為參保人提供醫療服務時，應當嚴格執行生育保險政策、醫療衛生規范和醫療服務收費規定。對住院分娩的，定點醫療機構應當每天向其提供醫療服務收費明細清單，接受參保人監督。

第二十一條 定點醫療機構使用自費藥品、診療項目，應當事先征得參保人書面同意；未征得同意或者雖經同意但有證據證明其違背參保人真實意愿的，醫療保障經辦機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用，用以補償參保人已自付的醫療費。

定點醫療機構使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫全部醫療費的15%的，醫療保障經辦機構應當對費用情況進行審核，發現不合理的，應當扣減定點醫療機構結算費用。

第二十二條 醫療保障行政部門應當按照國家有關規定加強對醫療保障經辦機構和定點醫療機構使用生育保險基金的監督，制定生育保險醫療服務質量考核細則，確保生育保險基金安全和有效利用，切實維護參保人正當醫療權益。

第二十三條 生育保險藥品、高值醫用耗材應當公開招標采購。

第二十四條 醫療保障經辦機構負責生育保險業務檔案的管理工作，接受同級醫療保障行政部門的業務指導。省醫療保障經辦機構負責制定全省統一的生育保險檔案管理規定。

第二十五條 本實施細則具體應用中的問題，由省醫療保障行政部門負責解釋。