第一條為貫徹實施《國家醫療保障局辦公廳、財政部辦公廳關于印發欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法的通知》（醫保辦法〔2018〕22號,以下簡稱《暫行辦法》），充分調動社會力量參與醫療保障基金監督的積極性，切實保障我省醫療保障基金安全，制定本實施細則。

第二條對公民、法人或其他社會組織符合《暫行辦法》有關規定，舉報欺詐騙取醫療保障基金行為并提供可靠線索，經醫療保障行政部門查證屬實的，按規定給予舉報人一定數額的資金獎勵。

第三條縣級以上醫療保障行政部門負責本行政區域內醫療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作，對調查屬實的舉報案件實施獎勵。

第四條舉報人可通過電話、來訪、信函或網絡等方式進行舉報。舉報人可以實名舉報，也可匿名舉報，鼓勵舉報人實名舉報。舉報人一般應向欺詐騙取醫療保障基金行為所在市縣醫療保障行政部門舉報，也可以向省醫療保障行政部門舉報。

第五條縣級以上醫療保障行政部門向社會公布舉報地址、舉報電話、舉報電子信箱和舉報微信公眾號。

第六條當面舉報的，由舉報人填寫《海南省醫療保障基金欺詐騙取行為舉報表》；通過電話、郵件等方式舉報的，由工作人員填寫《海南省醫療保障基金欺詐騙取行為舉報表》。舉報內容應包含以下事項：

（一）舉報人姓名（可化名）、有效身份證明（可不填）、聯系方式、通訊地址（可不填）等；

（二）被舉報對象的名稱等相關信息；

（三）被舉報行為的有關情況，包含欺詐騙保行為發生的時間、地點、主要事實及相關證據，鼓勵舉報人提供錄音、影像等相關視聽資料。

第七條 向省醫療保障行政部門舉報的案件，視情形，省醫療保障行政部門可直接查處，也可將案件移交所在市縣醫療保障行政部門查處或移交其他市縣異地查處，移交市縣醫療保障行政部門查處的案件，應下發移交案件查辦轉辦函。

第八條不予受理的情形包括：

（一）不屬于《暫行辦法》第四條規定的舉報事項；

（二）無明確舉報對象或違規違法事實的；

（三）舉報已經受理，但仍在調查中；

（四）舉報事項已經依法辦結，舉報人在無新的線索情況下就同一事項反復舉報的；

（五）經上級醫療保障行政部門復核，原處理程序及結論均符合相關法律、法規規定和客觀事實的；

（六）依法應當通過訴訟、仲裁、行政復議等法律途徑解決或已經進入上述程序的；

（七）其他依法不予受理的情形。

對不予受理的舉報案件，應自接到舉報之日起的15個工作日內，告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。

第九條舉報案件受理后，舉報材料參照密件進行管理。對舉報內容進行特殊處理，隱去舉報人真實姓名、身份、聯系電話等關鍵信息。舉報案件的后續調查和處理均不得透露舉報人的有關信息，因泄露舉報人相關信息損害舉報人權益的，嚴格按規定對相關責任人進行處理。

第十條舉報案件獎勵審批程序

各級醫療保障行政部門對于受理的舉報案件，應成立案件查辦工作組，指定專人負責案件查辦工作，按《暫行辦法》第九條規定的時限完成相關調查核實工作，對查證屬實的舉報確定舉報獎勵金額，按規定報局領導批準后，按程序發放獎勵金。

第十一條舉報獎勵標準

（一）經查證舉報情況屬實的，對舉報人的獎勵金額按查實欺詐騙保金額的5%予以獎勵。

（二）獎勵金最高不超過10萬元。獎勵金不足500元的，按500元的標準發放。

（三）對可能造成醫療保障基金重大損失，因舉報人舉報而被有效制止的獎勵500元。

第十二條獎勵金發放

（一）舉報案件辦結之日起的5個工作日內，由查辦舉報案件的醫療保障行政部門通知符合《暫行辦法》第十條規定的舉報獎勵對象領取獎勵通知書；

（二）舉報人接到通知書的30日內，憑獎勵通知書并持有效身份證件到查辦舉報案件的醫療保障行政部門辦理獎勵金領取手續,由兩名工作人員同時確認舉報人身份后，填寫《海南省醫療保障基金欺詐騙取行為舉報獎勵登記表》，10個工作日內，醫療保障行政部門通過銀行轉賬支付獎勵金給舉報人；委托他人領取的，還應提供由本人親筆簽名并加按本人手印的委托書、委托人和受托人的有效身份證。

舉報人逾期不領取獎勵金的，視為放棄獎勵。

第十三條獎勵資金不得從醫療保障基金中列支，獎勵所需資金由舉報案件所在地同級財政列入預算安排，專款專用，確保獎勵金按時足額發放，并自覺接受財政、審計部門監督。

第十四本細則實施前各級醫療保障行政部門受理的舉報案件，在本細則實施后才查辦結案的，按本細則規定進行獎勵。

第十五條本細則由省醫療保障局、省財政廳負責解釋。

第十六條本細則自發布之日起施行。

海南省醫療保障局 海南省財政廳

2019年10月20日