海南省基本醫療保險門診慢性特殊疾病管理暫行辦法明年起施行
參保人員可根據病情申請兩個慢特病門診治療

海南日報訊（記者 馬珂）12月22日，海南省醫療保障局印發《海南省基本醫療保險門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），明確了基本醫療保險門診慢性特殊疾病的申請和認定、保障標準和支付范圍、醫療費用結算、醫療服務管理等內容。《辦法》自2024年1月1日起施行，有效期3年。

參保人員可根據病情

申請兩個慢特病門診

據悉，《辦法》適用于我省城鎮從業人員基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的參保人員（以下統稱參保人員）。

基本醫療保險門診慢性特殊疾病是指臨床診斷明確、病情相對穩定、治療方案變化不大，需長期或明確治療周期在門診治療，符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的慢性病、重癥疾病和特殊疾病。

參保人員所患疾病屬于海南省基本醫療保險門診慢性特殊疾病病種范圍的，可申請該慢性特殊疾病的門診治療，并按本辦法規定享受醫保待遇。

參保人員患多種符合門診慢性特殊疾病的，可根據病情申請兩個慢性特殊疾病門診治療。

參保人員簽訂家庭醫生

醫保統籌比例提高5個百分點

《辦法》中保障標準和支付范圍為：符合基本醫療保險規定的門診慢性特殊疾病醫療費用由基本醫療保險統籌基金和參保人員按比例分擔。

從業人員門診慢性特殊疾病醫療費用分擔比例：達到足額享受醫保待遇條件的，在一級及以下定點醫藥機構就醫的，醫保統籌基金和參保人員分擔比例為90%和10%；在二級定點醫療機構就醫的，醫保統籌基金和參保人員分擔比例為88%和12%；在三級定點醫療機構就醫的，醫保統籌基金和參保人員分擔比例為85%和15%。未達到足額享受醫保待遇條件的，按照我省基本醫療保險待遇銜接有關規定執行。

退休人員門診慢性特殊疾病醫療費用分擔比例：達到足額享受醫保待遇繳費年限的，在定點醫療機構就醫，醫保統籌基金和參保人員分擔比例為90%和10%；未達到足額享受醫保待遇繳費年限的退休人員，繳費年限每減少一年，醫保統籌基金分擔比例相應降低3個百分點。

城鄉居民門診慢性特殊疾病醫療費用分擔比例：達到足額享受醫保待遇條件的，在一級及以下定點醫藥機構就醫的，醫保統籌基金和參保人員分擔比例為90%和10%；在二級定點醫療機構就醫的，醫保統籌基金和參保人員分擔比例為75%和25%；在三級定點醫療機構就醫的，醫保統籌基金和參保人員分擔比例為65%和35%。未達到足額享受醫保待遇條件的，按照我省基本醫療保險待遇銜接有關規定執行。

參保人員在一級及以下定點醫療機構簽訂家庭醫生服務協議，接受慢性特殊疾病健康管理服務的，所簽約家庭醫生開具符合醫保規定的慢性特殊疾病門診醫療費用，醫保統籌基金分擔比例提高5個百分點。

一級及以下定點醫藥機構

不單設起付標準

門診慢性特殊疾病年度醫保統籌基金起付標準，與普通門診、住院合并計算。

一級及以下定點醫藥機構不單設起付標準；二級及以上定點醫療機構設起付標準，其中二級定點醫療機構起付標準為100元、三級定點醫療機構起付標準為200元。

泌尿系統震波碎石治療、精神病和結核病不設起付標準。

特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、農村返貧致貧人口和低保邊緣家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人（60周歲及以上）不設起付標準。

患者使用乙類藥品

無需先行自付

該《辦法》規定，在醫保費用結算方面，參保人員在定點醫藥機構發生的門診慢性特殊疾病醫療費用，應個人支付的，由參保人員與定點醫藥機構直接結算；應統籌基金支付的，由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構進行結算。

門診慢性特殊疾病患者使用乙類藥品無需先行自付，使用國家談判藥品需先行自付10%（含國家談判藥品轉乙類藥品）。

可為門診慢特病患者用藥

采取“長處方”管理

定點醫藥機構醫保協議醫師應當遵循診療規范、合理用藥、對癥治療的原則，可為門診慢性特殊疾病患者用藥采取“長處方”管理，依照藥品使用說明書用量，一次最多可開處3個月藥量（“長處方”不得跨年度開處）。各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后一次最多可開處1個月藥量。一次長處方藥量未使用完之前，不得重復開處。

門診慢性特殊疾病可實行“延處方”管理，參保患者可持上一級定點醫療機構的門診慢性特殊疾病“處方”到下一級定點醫療機構繼續延用。有條件的市縣可開展第三方藥品配送和健康管理服務。