海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法明年起施行
參保人員可根據(jù)病情申請(qǐng)兩個(gè)慢特病門診治療

海南日?qǐng)?bào)訊（記者 馬珂）12月22日，海南省醫(yī)療保障局印發(fā)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病的申請(qǐng)和認(rèn)定、保障標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)管理等內(nèi)容。《辦法》自2024年1月1日起施行，有效期3年。

參保人員可根據(jù)病情

申請(qǐng)兩個(gè)慢特病門診

據(jù)悉，《辦法》適用于我省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（以下統(tǒng)稱參保人員）。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病是指臨床診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、治療方案變化不大，需長(zhǎng)期或明確治療周期在門診治療，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性病、重癥疾病和特殊疾病。

參保人員所患疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種范圍的，可申請(qǐng)?jiān)撀蕴厥饧膊〉拈T診治療，并按本辦法規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

參保人員患多種符合門診慢性特殊疾病的，可根據(jù)病情申請(qǐng)兩個(gè)慢性特殊疾病門診治療。

參保人員簽訂家庭醫(yī)生

醫(yī)保統(tǒng)籌比例提高5個(gè)百分點(diǎn)

《辦法》中保障標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍為：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)。

從業(yè)人員門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例：達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為90%和10%；在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為88%和12%；在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為85%和15%。未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的，按照我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇銜接有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

退休人員門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例：達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為90%和10%；未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限的退休人員，繳費(fèi)年限每減少一年，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例相應(yīng)降低3個(gè)百分點(diǎn)。

城鄉(xiāng)居民門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例：達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為90%和10%；在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為75%和25%；在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為65%和35%。未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的，按照我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇銜接有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人員在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，接受慢性特殊疾病健康管理服務(wù)的，所簽約家庭醫(yī)生開(kāi)具符合醫(yī)保規(guī)定的慢性特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)

門診慢性特殊疾病年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，與普通門診、住院合并計(jì)算。

一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其中二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為100元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元。

泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病和結(jié)核病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村返貧致貧人口和低保邊緣家庭中的一、二級(jí)重度殘疾人、未成年人、老年人（60周歲及以上）不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

患者使用乙類藥品

無(wú)需先行自付

該《辦法》規(guī)定，在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方面，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)個(gè)人支付的，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

門診慢性特殊疾病患者使用乙類藥品無(wú)需先行自付，使用國(guó)家談判藥品需先行自付10%（含國(guó)家談判藥品轉(zhuǎn)乙類藥品）。

可為門診慢特病患者用藥

采取“長(zhǎng)處方”管理

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師應(yīng)當(dāng)遵循診療規(guī)范、合理用藥、對(duì)癥治療的原則，可為門診慢性特殊疾病患者用藥采取“長(zhǎng)處方”管理，依照藥品使用說(shuō)明書用量，一次最多可開(kāi)處3個(gè)月藥量（“長(zhǎng)處方”不得跨年度開(kāi)處）。各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后一次最多可開(kāi)處1個(gè)月藥量。一次長(zhǎng)處方藥量未使用完之前，不得重復(fù)開(kāi)處。

門診慢性特殊疾病可實(shí)行“延處方”管理，參保患者可持上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢性特殊疾病“處方”到下一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)延用。有條件的市縣可開(kāi)展第三方藥品配送和健康管理服務(wù)。