構建全省統一的社會保險公共服務平臺，推動社保醫保經辦事業取得新成效
織密人民生活安全網 打造社會運行穩定器

省社會保險服務中心(醫療保險服務中心)組織開展“社保服務進萬家(進校園)”宣講活動。省社保服務中心供圖

4月24日，海南省新就業形態就業人員職業傷害保障工傷預防項目啟動會暨培訓會在?？谂e辦。海南日報全媒體記者 易宗平 攝

■ 海南日報全媒體記者 易宗平 通訊員 陳燕妮 梁爾格

從今年10月1日起，海南城鎮從業人員基本醫療保險個人賬戶資金共濟的“親屬圈”，擴大到祖輩、孫輩和兄弟姐妹，有助于更好地發揮醫療保險共濟作用，進一步減輕參保人員醫療費用負擔。

包括基本醫療保險在內，社會保障體系是人民生活的安全網和社會運行的穩定器。

固經辦根本，利社保長遠。我省持續優化完善全省統一的社會保險公共服務平臺，推動實現更多事項“一網通辦”“全省通辦”“跨省通辦”“跨域通辦”“高效辦成一件事”，著力打造標準規范、優質高效、便捷安全的經辦服務，不斷提升企業和群眾的獲得感、安全感、滿意度。

A

保障群眾社保醫保權益 托起“穩穩的幸福”

悠悠萬事，民生為大。

保障群眾社保醫保權益，是我省社保經辦機構多年來孜孜以求的主要目標。聚焦群眾最關心的利益訴求，落實群眾應保盡保、應享盡享工作，努力為民生加碼，讓幸福加速。

——高質量推進參保擴面工作。

東方市三家鎮官田村低保對象王某，被納入城鄉居民養老保險參保代繳之列。“政府幫忙代繳保費，我自己不用掏錢也能參保。”他高興地說。

這是我省為困難群體代繳養老保險費，推進參保擴面工作的一個縮影。

近年來，我省持續提升參保擴面的精準度、覆蓋面。截至今年9月底，全省基本養老、醫療(生育)和工傷保險分別參保747.54萬人、939.79萬人、200.21萬人，與2023年底相比，分別增加32.08萬人、2.87萬人、3.62萬人。全省基本養老、醫療(生育)保險擴面任務穩步推進，工傷保險提前完成“十四五”目標任務。

在法定參保人群基本實現全覆蓋的基礎上，我省精準聚焦推動新業態就業人員、靈活就業人員等參加社會保險，落實實習生、超齡人員等特殊人群參加工傷保險，多層次社會保險制度體系初顯成效。截至今年9月底，全省基層快遞網點優先參加工傷保險1.7萬人，職業傷害保障當年累計繳費訂單2.13億筆、繳費1311.61萬元。

值得一提的是，在海南靈活就業的外省戶籍人員，憑居住證即可參加基本養老保險和基本醫療保險。我省持續落實高層次人才商業健康團體險常態化參保工作，今年已支付保費金額2449.7萬元，著力解決各類人才投身自貿港建設的后顧之憂。

——全面落實各項社保醫保待遇。

患有系統性紅斑狼瘡等慢性重癥的文昌居民符某，治療疾病的醫療總費用高達46.94萬元，出院時，基本醫保統籌支付了15.12萬元、大病保險支付25.13萬元、醫療救助3.03萬元，最終個人自付3.66萬元。

“醫保報銷比例大，減輕了我的家庭經濟負擔，感謝黨和政府的好政策!”符某的激動之情溢于言表。

不僅僅讓患者有“醫靠”，我省落實基本養老、醫療(生育)、工傷保險各項待遇發放及調標工作，切實維護廣大群眾社保醫保權益。

截至今年9月底，全省落實職工和居民養老保險待遇310.35億元、174.75萬人;落實職工和居民醫療(生育)保險待遇137.91億元、517.22萬人，其中職工大額醫療費用補助(居民大病保險)支出9.37億元;落實工傷保險待遇3.17億元、4866人。企業和機關事業單位退休人員養老金、城鄉居民養老金發放逐年增長，醫療(生育)、工傷保險待遇水平穩步提升。

——切實鞏固提高基金統籌層次。

截至今年9月底，全省基本養老、醫療(生育)和工傷保險基金總收入587.94億元，總支出451.44億元，累計滾存結余1161.25億元。職業年金統一計劃運營資產規模228.34億元，累計投資收益額14.46億元。各項基金收支總體平衡、運行平穩。

如何確保社會保險基金可持續運行?據介紹，社會保險基金可持續運行，在于拓寬“入口關”、把好“出口關”，還在于提高統籌層次，更好體現社會保險的大數法則。

目前，我省絕大部分險種實現了省級統籌。其中，企業職工養老保險已實現全國統籌，職工醫療保險、居民醫療保險實現省級統籌，并在全國率先實現工傷保險統收統支省級統籌，啟動實現城鄉居民養老保險省級管理，不斷做大全省基金大盤，大幅提升基金共濟能力和抗風險能力，保障各項待遇的按時足額發放和制度的可持續發展。

得益于基金省級統籌優勢，我省充分發揮“全省一盤棋、全島同城化”優勢，在全國率先實現工傷保險基金省級統一支付，基金支付效率明顯提升，實現省級統籌實施全省工傷預防項目，工傷保險預防宣傳培訓全省覆蓋，切實保障職工安全;全省定點醫療機構醫療費用和異地就醫散單費用實現省級統一審核結算，醫?；饘崿F省級統一結算支付，醫療費用結算效能和服務水平顯著提升。

B

深化經辦服務改革，打造“暖暖的窗口”

“以前我要花很多天跑多個部門幫同事辦理退休事宜，現在10分鐘內就可以完成申報流程?！笔婺成钣畜w會地說，他是我省一所學校社保專管員，通過線下途徑代單位到齡退休人員辦理退休手續，一般只需要到社保經辦大廳送一次檔案。

事實上，如果辦理不涉及檔案的人員退休，以及靈活就業人員自己在網上辦理退休，則不用跑社保經辦大廳。

此次服務提升得益于優化版高效辦成“退休一件事”的上線。省社會保險服務中心(醫療保險服務中心)聯動省人社、衛健、公安、公積金和就業等部門，擴增聯辦事項至9個，精簡辦事程序，表單數據共享率提高至96%，申請材料從23份減少為3份，跑動次數從8次減少為1次。同時，參保群眾在使用“退休一件事”時可以享受三項增值服務，即職工養老保險參保人檔案預審、推送醫保參保就醫后續服務建議、申請退休自動調檔的增值服務。其中檔案預審服務，讓臨近退休人員提前半年申請檔案審核，可以預留更多時間處理退休辦理的“疑難雜癥”。

“退休事項高效辦”讓養老服務更貼心、更暖心，“異地報銷直接辦”同樣讓醫保服務深入人心。

文昌參保人韓某在廣東務工創業期間，患高血壓、腦出血后遺癥等，在廣州醫療機構住院治療，醫療總費用高達56.57萬余元，其中基本醫療保險和大病保險分別報銷了15萬元、30萬元?！拔艺煞蛟诤Ｄ鲜⒈＃趶V東省住院治療也能直接報銷醫療費用，非常便利。”韓某的妻子錢某為異地就醫聯網報銷方式點贊。

為便利外省參保人員來瓊購藥，今年2月以來，外省參保人可在海南的定點零售藥店，通過刷讀社保卡或識別醫保碼，使用醫保個人賬戶金額直接結算購藥費，整個刷卡掃碼結算過程簡便。目前，我省開通跨省異地購藥直接結算服務的定點零售藥店達1816家，已為來瓊就醫的外省參保人提供服務37.6萬余人次。

據介紹，近年來我省跨省異地就醫聯網直接結算率排名穩居全國前列，定點醫療機構范圍持續向基層延伸，全省納入普通門診、住院、門診慢特病費用跨省直接結算定點醫療機構分別達738家、369家、264家;推行普通門診免備案、個人承諾備案和允許補備案手續，群眾異地就醫更加便捷。

今年4月以來，我省異地就醫直接結算服務向工傷保險拓展，已在?？凇⑷齺?、儋州試點實施，符合條件的工傷職工可持社保卡(含電子社?？?，直接結算跨省異地就醫住院工傷醫療費用、住院工傷康復費用和輔助器具配置費用。

暖心服務的背后，是我省在健全社保醫保經辦體系上不斷“上新”改革舉措，讓信息化數字化“賦能”經辦服務，跑出優化營商環境“加速度”。近年來，我省社保醫保經辦服務線上線下群眾滿意度均在99.9%以上。

據介紹，我省在全國率先實行“五險合一、一體經辦”，實現社保醫保業務統一經辦、“只進一扇門”，不斷提升服務速度，增加服務溫度。

受理業務“綜柜辦”。持續鞏固拓展綜合柜員制改革成果，所有社保醫保經辦服務事項在省內均可“全省通辦”“一網通辦”，以及社保醫保關系跨省轉移“一次申請、全程代辦”，這兩項制度均入選海南自貿港創新案例。省本級132項政務服務事項落實“四減兩免”要求，廣泛應用電子印章、電子證照、電子表單，實現“無紙化”受理。

線上業務“智能辦”。依托國家平臺和省級平臺及新興媒介，我省實現120個事項“網上辦”、網辦率達91%，90個事項“掌上辦”，14個事項“自助辦”，6個事項“一件事一次辦”。群眾切身感受到從“進多門”到“掌上辦”、從“腳尖”到“指尖”的政策紅利。

簡單業務“就近辦”。我省打通服務群眾“最后一公里”，推動更多高頻服務事項下放金融機構合作網點經辦。全省共設立社保醫保便民服務站341個，可辦理事項82項，實現全省行政區和鄉鎮、街道全覆蓋。我省推進五級經辦體系建設，將居民醫保參保登記等10個事項下放村(社區)辦理，打造“15分鐘服務圈”。

更多業務“免申即辦”。通過部門數據共享利用，我省實現領取養老待遇資格無感認證;職工養老保險參保人死亡遺屬待遇申領由“承諾辦”升級為“主動辦”，實現“免證即辦、免申即發、免跑即領”;創新職工養老遺屬待遇預發機制，實現“即申即發”;工傷保險免申即辦即享事項不斷擴圍，實現工傷康復、舊傷復發“免申即辦”、一次性傷殘補助金“免申即享”。

區域業務“協同辦”。建立“粵桂瓊”社保業務跨省通辦機制，三地參保群眾可享受線上線下的便捷跨省通辦服務。我省與廣東搭建全國首個線上社保數據交互通道，開展社保數據實時交互和比對，開辟跨省經辦機構直接訪問業務系統的服務管理新方式。

民之所盼，政之所向。

各種“便利辦”持續推出，根本動因在于從群眾角度想問題、辦事情。

“要不斷思考群眾能否真正在‘就近辦’中感受到便利，做好社保醫保便民服務站掛牌后的管理運維，經?！仡^看’，避免一‘掛’了之?！笔∩鐣ｋU服務中心(醫療保險服務中心)黨組書記、主任周俊提出，要舉一反三，以經辦服務標準化信息化建設為抓手，重點解決服務流程不通不優、政策指南不明不細、服務體驗不好不順等痛點難點堵點問題，推動社保醫保經辦服務水平大幅提升，進一步增強企業和群眾的獲得感、滿意度。

C

強化基金安全措施，構筑“牢牢的防線”

怎樣讓社保醫保基金風險管理更加落到實處?在交叉檢查督導中動真格，是既硬核又具有創造性的舉措之一。2023年初，我省探索建立全省社保醫?；痫L險跨地區交叉檢查督導工作機制，形成檢查、反饋、整改、“回頭看”的工作閉環。

全面樹牢底線思維，引領我省建立健全“四防”體系。

健全基金風險“人防”機制。在全省社保經辦機構成立風險防控工作專班，明確各級經辦機構主要負責人為“首席風險官”，各分管領導為分管領域“風險官”，壓實風險防控主體責任。工作專班下設核查、經辦、基金、廉政、輿情等5個專項工作組，實行“誰主管、誰負責”，確保經辦機構風險防控全員參與、全面覆蓋、全流程管理。

健全基金風險“技防”機制。我省推進風險管控規則進規程進系統，將366項風險防控措施嵌入系統，增強系統事前預防控制、事中核驗比對、事后稽核檢查的能力;完善醫保智能審核規則和系統，實時智能監控審核定點醫院的醫療服務行為，2023年至2024年第二季度全省通過智能審核系統共扣款2388.98萬元，為社保醫保基金打造了“安全網”。同時，打造“數據省級集中、業務一體聯動、服務一網覆蓋”的全省基金財務信息化平臺，使基金管理更加智能化、精細化。

健全基金風險“群防”機制。省社會保險服務中心(醫療保險服務中心)聯合人社、醫保、公安、民政、衛健、監獄管理等部門建立社保信息發現、核查、處置機制，強化數據共享，常態化開展數據治理和數據稽核。2023年至今，全省各級經辦機構共追繳各類違規使用的社保醫?；?036.90萬元。我省還探索推行社保醫保領域重點關注名單管理機制、舉報獎勵等一系列舉措，構建多措并舉、齊抓共管的工作格局。

健全基金風險“制防”機制。2023年以來，我省共印發社保醫保經辦業務內審工作暫行規定等6個規范性文件，建立健全社保醫?；鸾徊鏅z查制度、第三方檢查審計制度、業務經辦內審制度、經辦崗位設置制度、基金管理“一制度四辦法”等一系列制度機制。近兩年來，通過交叉檢查、委托第三方檢查、內審檢查等方式，共發現全省經辦機構24個方面的問題并完成整改，發現定點醫療機構涉及違規使用醫?；?個方面的問題，基金風險防控工作長效機制的“利刃”作用進一步顯現。

“我省致力于打造社保醫?；痫L險防控常態化長效化機制，構筑社保醫保風險防控屏障。”周俊表示，按照“健全社?；鸨Ｖ翟鲋岛桶踩O管體系”的要求，進一步健全我省經辦機構風險防控體系，確保社保醫?；鸢踩?，切實守護好人民群眾的“養老錢”“救命錢”。

(本報?？?0月31日訊)